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MAZE手术及其术后监护 病例1 患者A，女，56岁 入院诊断：RHD，MS，MI，TR，Af，心功能级 心电图：Af伴快心室率，偶伴室内差传，左室肥大伴劳损 心脏彩超：RHD:MS(重)，MR（轻），TR（轻）PH（轻）。LA：50*69*82 手术：2011-4-28行MVR,TVR,MAZE手术 转流114分，阻主动脉61分，自动复跳 术后情况：常规带临时起搏器回ICU，已恢复窦性心律，术后心率11254次/分，循环稳定，引流不多，术后当晚拔除气管插管，术后第一天转出ICU 用药：多巴胺，硝普钠，可达龙（150mg/5%GS50,10分钟泵入后予常规配制510ml/h泵入，心率小于60次停用），异丙肾上腺素提快心率 起搏器未开启 病例2 患者B，女，68岁 入院诊断：病窦综合征，高血压病，Af 心电图：Af伴快心室率，右室传导延迟，st-t异常 心脏彩超：TR（重），MR（轻）LA：38*53*72 手术：2011-4-11行TVP,MAZE手术 转流112分，阻主动脉44分，自动复跳 术后情况：常规带临时起搏器回ICU，心律为房颤律，可达龙控制后已恢复窦性心律，术后心率11076次/分，循环稳定，引流不多，术后当晚拔除气管插管，术后第2天转出ICU 用药：多巴胺，硝普钠，可达龙（150mg/5%GS50,10分钟泵入后予常规配制510ml/h泵入，心率小于60次停用起搏器未开启 病例3 患者B，男，76岁 入院诊断：1、心脏瓣膜病：AI，MR 2、心脏扩大，心功能级 3、Af，频发室早 4、肺部感染 5、高血压 心电图：Af，左室肥大，st-t异常 心脏彩超：1、AR（轻），MR（中），2、左室顺应性下降，LA，LV大，LA 48，LV 70，右心增大 3、心律不齐 病例3 BNP：4382 手术：2011-4-6行MVP，AVP,MAZE手术 转流165分，阻主动脉10分，术中行超滤 术后情况：常规带临时起搏器回ICU，起搏器开启，心律为起搏心律，间断快速房颤律，可达龙控制，效果不佳，循环不稳定，血压波动术后第11天转出ICU时心律仍为房颤律，76次分 用药：多巴胺，硝普钠，可达龙（150mg/5%GS50,10分钟泵入后予常规配制510ml/h泵入，新活素、肾上腺素。什么是房颤 临床最常见的心律失常 正常人群发病率0.152.3%，成人4%*2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77%（全国约900多万）发达国家房颤发生率1.1%发病率随年龄增加而增高 25-35 岁人群 0.5%50-59岁人群：0.5%80-89岁人群：8.8%什么是房颤？心电图：P波消失，代之以紊乱的f波；心室率极不规则；QRS波正常 房颤的危害 房颤与血栓栓塞 非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍 瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍 房颤与心力衰竭 房颤能使心功能恶化 房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤与心动过速性心肌病 1.According to the Framinghan Heart Study 房颤机制？异位电活动灶诱发机制：异位激动可引起心房内多个子波折返而导致房颤 基质学说：由于瓣膜功能障碍产生的压力超负荷引起心房肌的炎症和纤维化，引起心房壁的解剖学重构，并且进一步引起电生理活动的紊乱，导致了房颤折返环路的持续存在.什么是MAZE？英文词解：迷宫，MAZE又称迷宫手术 经典迷宫手术：1987年Cox 发明迷宫手术，该手术将心房按迷宫路线依次切开缝合，左右心房肌肉通过无数外科切口和随后的缝合被隔离成多个电绝缘的区域使电信号只能沿迷宫的通道传递，从而恢复正常的心跳节律-切和缝，损伤大 MAZE治疗房颤 直视下对房颤的发生和维持机制进行处理直视下对房颤的发生和维持机制进行处理 异位电活动灶诱发机制：外科手术直接对异位电活动灶进行相应区域的隔离或消融，消除了房颤的发生机制 心房基质的维持机制 外科手术直接对心房组织进行线性消融，破坏房颤的维持机制，改良心房基质，达到治疗目的 MAZE治疗的目的 房颤律窦性心律 减慢心室率 什么是MAZE？改良迷宫手术：通过物理能量（射频、微波、冷冻、超声和激光）损伤心房肌肉（即消融）来替代传统的切割与缝合，使手术过程比标准迷宫手术更方便快捷，安全性更高。其中，最常应用是射频治疗，即用消融笔按迷宫图划线，使组织变性形成“迷宫墙”，整个治疗过程只需15分钟，治疗效果接近经典迷宫手术。改良迷宫手术 冷冻消融术 射频消融术 微波消融术 激光消融术 高密度聚焦超声（HIFU）冷冻消融术 冷冻消融术应用液氮或二氧化碳气体经探头作用于心房肌,温度-60,时间23min。组织损伤为术后24 h 冰结/溶解,48 h 后炎症/出血,12 周组织纤维化和瘢痕,阻止电传导。优点 基本保持组织结构,产生肌细胞均匀的损伤,而胶原纤维不受影响,消融部位的组织框架保持完整,形成瘢痕后不会破裂,消融部位的内膜也不受损伤,血栓形成极少。缺点 有时冷冻损伤不能透过整个肌层,组织解冻后会造成复发。射频消融术 射频消融是应用分子振动产生热能,探头接触心房壁部位的温度为5060,时间90120 s。组织反应为局部心肌凝固,细胞和胶原纤维破坏产生不可逆损伤,数周后形成瘢痕。优点 成功率较高，不易复发 缺点 探头接触心房部位不能保证均能透壁,还有穿孔的危险。能量形式 心内膜消融 心外膜消融 不停跳消融 微创消融 消融速度 透壁性的判定 对心外膜脂肪垫的穿透性 单极射频 慢 双极射频 快 微波 慢 冷冻 慢 激光 慢 HIFU 快 表：不同能量源消融的特性比较表：不同能量源消融的特性比较 适应症 可适用于所有类型的房颤：同期需行器质性心脏病（瓣膜病、冠心病、先心病）手术者+任何类型AF 巨大左房65mm,心脏血栓患者，导管消融失败者 禁忌症 心功能IV 级，左室射血分数小于35%，不能耐受手术者 患全身性疾病如尿毒症、肝功能衰竭、血液病及恶性肿瘤者 心脏原发性疾病不适于手术治疗 术前窦房结功能不良，心房颤动作为病窦综合征的一种代偿机制；心房颤动初发，间断性或病程短于1 年，药物控制良好，无心脏原发病者，无须手术。术后监护 心脏术后常规监护 MAZE术后特殊监护 常规监护 神经系统：神志及瞳孔的观察，肢体活动 循环系统：心律、心率、血压、中心静脉压、容量、血管活性药物使用 呼吸系统：呼吸音、呼吸频率、节律、肌力的恢复、呼吸机报警的处理、气管插管的撤除及拔管后的护理 泌尿系统：尿量、颜色 消化系统：有无恶心呕吐、营养支持 引流管的护理 特殊监护 心律失常的监护和处理 起搏器的使用与监护 使用胺碘酮的注意事项 容量的控制及利尿 心律失常的监护与处理 术后早期常见心律失常，发生率可高达70%80%，一般为25%47%，其中以出现心房颤动复发，结性心律及房室传导阻滞为最常见，多发生在术后48小时内。原因：与术后早期心肌组织水肿或射频消融不够均匀造成心房内电传导异常有关。心律失常的监护与处理 加强观察、及时处理 目标：维持窦性心律，心率80100次分 抗心律失常药物：早期常规应用胺碘酮可减少术后早期心律失常的发生。对术后表现为窦性心动过缓或结性心律(心率60次 min-1)的患者，应暂停使用胺碘酮，予异丙肾上腺素增快患者的心率。必要时应使用心外膜起搏器，维持心率在80100次 min-1。维持水电解质酸碱平衡，维持内环境稳定，血钾4.05.0mmolL 起搏器的使用与监护 使用起搏器原因：由于射频消融线对心肌有损伤，射频消融线局部的心肌水肿，以及术后抗心律失常药物的应用，都可以引起房室传导阻滞，造成心动过缓。起搏器的使用与监护 监护：固定牢靠，阴阳极连接正确 参数设置正确 心电监护示波屏上应有起搏脉冲的标记，其后紧跟有QRS波群，听诊心尖部心跳次数和起搏频率一致，且患者周围无电磁场干扰。起搏器应置于患者不能触及的醒目位置，如病床床头以便于观察，保证安全。准备备用电池 使用起搏器37天后恢复窦性心律，即停止使用。使用胺碘酮的注意事项 可达龙（胺碘酮）属类抗心律失常药物，其药理作用是延长心肌细胞的动作电位时程，减慢心房和心室内的传导，增加冠脉血流，减少心肌氧耗，维持心输出量，对房性心律失常、AF、心房扑动的转律有较好的疗效 使用胺碘酮的注意事项 用法：术后回ICU即刻予可达龙150mg50ml，静脉泵人，十分钟泵完，再予300mg50ml,510ml维持，术后恢复窦性心律的患者，心率80100次分者予维持剂量，心率快，快速房颤患者予适量增加可达龙用量，术后心动过缓患者，心率60次分，暂停可达龙泵人，予异丙肾上腺素提快心率并开启起搏器。静脉使用胺碘酮最长使用72小时，一般拔出气管插管后第二天予口服胺碘酮200mg,Tid,两周后减为Bid，一周后减为Qd，维持治疗6个月 使用胺碘酮的注意事项 溶媒：必须为等渗糖水（5%GS），溶液中不能加入其他药物 静脉的选择：维持剂量的的浓度可引起外周静脉炎，需选择中心静脉输入 抗凝的问题：胺碘酮可增强华法令的抗凝作用，增加出血危险。应用胺碘酮时，严密监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)，PT维持在24s左右，INR维持在2.02.5，观察有无出血征象 容量的控制及利尿 因心房的切口多以及右心耳的切除，迷宫术当日及术后第1天心房钠尿肽（ANP）分泌减少，至第7天仍低于正常水平，引起水钠潴留，尿量减少。故术后72h要注意水钠潴留，控制晶体液的输入，根据中心静脉压及血压输液，如容量不足，尽量给予白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压，如心脏功能差，给予多巴胺、氨力农、硝普钠等血管活性药物维持血压。保持尿量在2000ml，如果尿量不足用利尿剂利尿，利尿同时应注意电解质的复查。谢谢