cq13-抗癫痫、抗惊厥药解读.ppt

抗癫痫药与抗惊厥药抗癫痫药与抗惊厥药 院院 系：医学院系：医学院 授课教师：陈秋授课教师：陈秋 PINGDINGSHAN University 癫痫又称羊角风、羊癫疯，癫痫又称羊角风、羊癫疯，神经科神经科常见病，发病率较高；常见病，发病率较高；多原因致大脑某些神经细胞群异常放电，并向周围扩散，引多原因致大脑某些神经细胞群异常放电，并向周围扩散，引起发作。发作时常伴有脑电异常。起发作。发作时常伴有脑电异常。人体休息时，一个大脑皮质锥体细胞的放电频率一般保人体休息时，一个大脑皮质锥体细胞的放电频率一般保持在持在110次次/秒之间，而在癫痫病灶中，一组病态神经元的秒之间，而在癫痫病灶中，一组病态神经元的放电频率可高达每秒数百次。放电频率可高达每秒数百次。PINGDINGSHAN University 概述概述 原发性原发性：（病因未明）。：（病因未明）。继发性：继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑膜炎、脑积脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑膜炎、脑积水、脑脓肿、炎性肉芽肿、脑外伤、脑发育异常、脑萎水、脑脓肿、炎性肉芽肿、脑外伤、脑发育异常、脑萎缩颅脑手术后遗症、脑局部疤痕、脑变性疾病所致。脑缩颅脑手术后遗症、脑局部疤痕、脑变性疾病所致。脑部存在病灶，异常部存在病灶，异常高频放电高频放电，病灶所处部位，放电侵犯，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及症状轻重。（如图）区域大小，决定临床发作类型及症状轻重。（如图）正常脑细胞正常脑细胞 异常高频放电异常高频放电 病灶病灶 药物作用药物作用 抑制放电（无）抑制放电（无）稳定膜；抑制放电扩散（主要）。稳定膜；抑制放电扩散（主要）。PINGDINGSHAN University 癫痫发病特点癫痫发病特点 1.1.发作时，脑灰质神经元群过度放电发作时，脑灰质神经元群过度放电.局部病灶神经元同局部病灶神经元同时去极化，发生高频、短暂、阵发性、时去极化，发生高频、短暂、阵发性、同步、反复发作同步、反复发作（运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱）、爆发式放（运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱）、爆发式放电（先兆）。电（先兆）。2.2.病灶的异常放电病灶的异常放电向周围正常组织扩散，导致更广泛的脑向周围正常组织扩散，导致更广泛的脑组织兴奋组织兴奋，引起癫痫发作的临床表现，引起癫痫发作的临床表现,出现惊厥症状；出现惊厥症状；3.3.可分别有运动，感觉和精神方面的异常。可分别有运动，感觉和精神方面的异常。（视频）（视频）脑电图脑电图 The reasons for falling sickness 向脑内注射向脑内注射谷氨酸谷氨酸可诱发异常高频放电；可诱发异常高频放电；向脑内注射向脑内注射GABAGABAA A受体拮抗剂受体拮抗剂可诱发异常高频放电。可诱发异常高频放电。提示：提示：癫痫发作与脑内癫痫发作与脑内谷氨酸（兴奋性氨基酸）谷氨酸（兴奋性氨基酸）和和GABAGABA（抑制性氨基酸）（抑制性氨基酸）失平衡有关。失平衡有关。GABAGABA 【治疗思路治疗思路】抑制谷氨酸；抑制谷氨酸；兴奋兴奋GABA（中枢抑制性递质）（中枢抑制性递质）癫痫发作类型癫痫发作类型 1.1.部分性发作（部分性发作（partial seizurespartial seizures）（1）单纯性部分性发作（）单纯性部分性发作（simple partial seizures）某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。也可表作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。也可表现为肢体一部分或半身发作性麻木、刺痛感觉。现为肢体一部分或半身发作性麻木、刺痛感觉。癫痫发作类型癫痫发作类型 2.2.全身性发作（全身性发作（generalized seizuresgeneralized seizures）（1）大发作（全身强直）大发作（全身强直-阵挛发作阵挛发作,tonic-clonic seizures）突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。若发作持续不断，一直处于昏迷状态者称大发作持续状态，若发作持续不断，一直处于昏迷状态者称大发作持续状态，会危及生命。会危及生命。（2）癫痫持续状态）癫痫持续状态(grand mal and status epilepticus)多多指反复大发作，间歇期甚短，持续抽搐和昏迷。指反复大发作，间歇期甚短，持续抽搐和昏迷。（3）小发作：）小发作：多见于儿童多见于儿童，又称失神发作又称失神发作（absence seizures），突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自动症阵挛或自动症（而无全身痉挛现象）（而无全身痉挛现象）。一次发作数秒至十余秒一次发作数秒至十余秒，两眼凝视，动作停止，持两眼凝视，动作停止，持续续30秒以内，自然恢复，秒以内，自然恢复，每日可发作数十次甚至百余每日可发作数十次甚至百余次。有时可有节律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽次。有时可有节律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动。动。癫痫发作类型癫痫发作类型（4）精神运动性发作（又称复杂部分性发作）：）精神运动性发作（又称复杂部分性发作）：精神精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有可有神游症、夜游症神游症、夜游症等自动症表现。等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤伤人、自伤等等暴力行为。举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，暴力行为。举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，发作持续数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫发作持续数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无记忆。无记忆。（5）局限性发作：）局限性发作：一般见于大脑皮层有器质性损害的病一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉人表现为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常，可扩散至身体一侧。当发作累及身体两侧，则异常，可扩散至身体一侧。当发作累及身体两侧，则可表现为大发作。可表现为大发作。我国现状我国现状 我国癫痫我国癫痫患病率患病率7，全，全国癫痫患者约国癫痫患者约800万之多，万之多，每年有每年有40万新发病人。万新发病人。09岁患者占发病人数的岁患者占发病人数的38.5%，10岁到岁到29岁年龄岁年龄组占近组占近40%。抗癫痫药（抗癫痫药（antiepileptic drugsantiepileptic drugs）发展较慢，自）发展较慢，自19121912年年发现苯巴比妥后，直到发现苯巴比妥后，直到19381938年年才发现苯妥英钠。两才发现苯妥英钠。两种传统药物一直应用至今。种传统药物一直应用至今。19641964年发现了丙戊酸钠。近年发现了丙戊酸钠。近2020余年，又合成了很多新的药物，仍停留在余年，又合成了很多新的药物，仍停留在对症治疗对症治疗水平。水平。此阶段主要经验性用药，多药联用常见，疗效不高，不良此阶段主要经验性用药，多药联用常见，疗效不高，不良反应发生率较高。反应发生率较高。第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药 PINGDINGSHAN University【作用特点作用特点】1 1、起效慢起效慢，一次给药后约一次给药后约1212小时血浆达峰浓度小时血浆达峰浓度，连续服用治连续服用治疗量疗量，6 6-1010天达稳态血浓天达稳态血浓。2 2、个体差异大个体差异大，吸收慢且不规则吸收慢且不规则。有条件最好在临床药物监有条件最好在临床药物监控下控下（TDMTDM）给药给药，剂量个体化剂量个体化。3 3、在治疗量下，、在治疗量下，无中枢抑制无中枢抑制（与巴比妥类不同）（与巴比妥类不同），过量可致兴过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。奋，治疗期间不影响病人学习工作。4 4、不影响智力不影响智力发育发育（苯巴比妥类影响智力发育苯巴比妥类影响智力发育）。苯妥英钠（又名大仑丁）苯妥英钠（又名大仑丁）PINGDINGSHAN University 1、膜稳定作用膜稳定作用 不抑病灶的高频放电不抑病灶的高频放电，但可稳定各种组织可兴奋膜但可稳定各种组织可兴奋膜的膜电位的膜电位（如中枢如中枢、外周神经元外周神经元、心肌细胞心肌细胞）；阻止病灶放；阻止病灶放电向正常组织扩散电向正常组织扩散（阻滞阻滞NaNa+、CaCa2 2+通道通道，抑制抑制NaNa+、CaCa2 2+内流内流）。2、增强中枢增强中枢GABA功能功能 抑制抑制GABAGABA再摄取再摄取，诱导诱导GABAGABA受体增生受体增生，间接增强间接增强GABAGABA的作用的作用，使使ClCl-内流而致超极化内流而致超极化,抑制高频放电抑制高频放电。PINGDINGSHAN University 作用机制作用机制 GABAGABA（）1 1、抗癫痫大发作抗癫痫大发作（首选首选）、精神运动性发作效好精神运动性发作效好。小发作小发作无效无效（由于兴奋小脑由于兴奋小脑，可诱发小发作可诱发小发作）。2 2、治疗外周神经痛：三叉神经痛治疗外周神经痛：三叉神经痛、坐骨神经痛坐骨神经痛、舌咽神经舌咽神经痛痛（机理：膜稳定作用机理：膜稳定作用）。提高周围神经对电刺激的兴奋阈提高周围神经对电刺激的兴奋阈，并抑制脑干三叉神并抑制脑干三叉神经脊髓束内的突触传导而起到治疗作用的经脊髓束内的突触传导而起到治疗作用的。3 3、抗心律失常：室性抗心律失常：室性，特别是特别是强心苷中毒强心苷中毒（首选首选）。直接抑制心室和心房的异位自律点，缩短不应期直接抑制心室和心房的异位自律点，缩短不应期;还还可抑制可抑制CaCa2+2+内流，降低心肌自律性，。内流，降低心肌自律性，。PINGDINGSHAN University 临床应用临床应用 促进促进CaCa2+2+内流内流 三叉神经痛：三叉神经痛：在头面部三叉神经分在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发、骤布区域内，发病骤发、骤停；停；闪电样、刀割样、烧闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。机械性压的剧烈性疼痛。机械性压迫迫、缺血、髓鞘营养代谢、缺血、髓鞘营养代谢紊乱等可能是髓鞘脱失的紊乱等可能是髓鞘脱失的诱发因素。诱发因素。有近50%的三叉神经痛患者误以为自己患的是牙疼。三叉神经痛三叉神经痛 三叉神经痛也称“脸痛”，又“痛性痉挛”，人称“天下三叉神经痛也称“脸痛”，又“痛性痉挛”，人称“天下第一痛”。多有触发点（第一痛”。多有触发点（“扳机点”），“扳机点”），因说话、洗脸、因说话、洗脸、进食、刷牙、震动、冷刺激、体位，触碰面部某部位诱发进食、刷牙、震动、冷刺激、体位，触碰面部某部位诱发疼痛，多在鼻翼旁、上唇升侧及牙齿等处，一触即发，以疼痛，多在鼻翼旁、上唇升侧及牙齿等处，一触即发，以致不敢洗脸、刷牙、理发、吃饭和说话等，对自己生活和致不敢洗脸、刷牙、理发、吃饭和说话等，对自己生活和行动十分小心。行动十分小心。治疗原则：治疗原则：早期中医调，临时卡马顶，根治减压术，复发早期中医调，临时卡马顶，根治减压术，复发可毁损。可毁损。治疗三叉神经痛最好方法是伽玛刀治疗三叉神经痛最好方法是伽玛刀（过程简单，疗效好，复发（过程简单，疗效好，复发率低）。率低）。随着随着显微血管减压术显微血管减压术的开展，认为病因是的开展，认为病因是邻近血邻近血管压迫了三叉神经根管压迫了三叉神经根所致。经术疗，可完全缓解。所致。经术疗，可完全缓解。对药物治疗无效、一般健康良好且年龄在岁以下者