CRRT的凝血与抗凝.ppt

CRRT的凝血与抗凝 马鞍山市人民医院ICU 舒适 滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择 Outline 滤器凝血的后果 中断治疗 失血 增加护士工作量 滤器的额外费用 纲 要 滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择 Outline 生理止血过程 1.血小板血小板 2.凝血系统凝血系统 3.纤溶系统纤溶系统 损伤局部缩血管损伤局部缩血管 血小板因子血小板因子3(血小板磷脂血小板磷脂)生理止血过程 1.血小板血小板 2.凝血系统凝血系统 3.纤溶系统纤溶系统 凝血因子凝血因子 12种种+Ca2+抗凝血机制抗凝血机制 内皮细胞内皮细胞 抗凝血酶抗凝血酶 蛋白蛋白C蛋白蛋白S 因子因子 同义名同义名 合成部位合成部位 主要激活物主要激活物 主要功能主要功能 纤维蛋白原 肝细胞 形成纤维蛋白 凝血酶原 肝细胞（需VK）凝血酶原复合物 组织因子 内皮细胞/其它细胞 启动物 钙离子 辅因子 前加速素异变因子 内皮细胞/血小板 凝血酶和Fa 加速Fa对凝血酶原的激活 前转变素稳定因子 肝细胞（需VK）Fa 与组织因子形成a组织因子复合物，激活F、F 抗血友病因子 肝细胞 凝血酶和Fa 辅因子，加速Fa对F的激活 血浆凝血活酶前质 肝细胞（需VK）Fa、a组织因子复合物 激活F为Fa StuartPrower因子 肝细胞（需VK）a组织因子复合物、Faa复合物 形成酶原复合物激活凝血酶原 血浆凝血活酶前质 肝细胞 Fa、凝血酶 激活F为Fa 接触因子 肝细胞 胶原、带负电荷的异物表面 激活F为Fa 纤维蛋白稳定因子 肝细胞/血小板 凝血酶 纤维蛋白原单体形成纤维蛋白网 凝血因子一览表 凝血系统凝血系统 凝血过程的三要素：凝血过程的三要素：凝血因子、凝血因子、血小板和血小板和CaCa2+2+内源性凝血途径内源性凝血途径 胶原纤维等激活因子胶原纤维等激活因子（接触因子）（接触因子）外源性凝血途径外源性凝血途径 组织损伤产生因子组织损伤产生因子（组织凝血激酶）（组织凝血激酶）血小板因子血小板因子3 3（PF3PF3）或称血小板磷脂）或称血小板磷脂 组织因子（组织因子（TFTF）或凝血激酶）或凝血激酶 Anticoagulant CRRT与凝血 体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果 血液滤器膜的接触性激活血液滤器膜的接触性激活 血浆凝血的激活 内源性途径的接触性激活 血流 空气陷阱的较低流速 局部XIIa因子的浓缩 外源性途径的激活 剪切诱导的(Shear-Induced)血小板聚集 剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一个不同的域(Domain)Von Willebrands 因子作为配体 非酶促 阿司匹林不敏感 CRRT与凝血 体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果 炎症与凝血 Amaral A,et.al.Intensive Care Med.2004;30:1032-40 CRRT与凝血 体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果 肾功能衰竭与高凝状态 慢性肾功能不全 全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病 高凝状态 激活血小板和单核细胞 有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数 抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Activated protein C resistance)抗凝的蛋白C活力 抑制剂 激活组织因子凝血途径 Outline 滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择 理想的抗凝剂 抗血栓作用强 出血风险性小 药物监测简便易行，适合于ICU床边使用 长期使用无严重副作用 使用过量有相应的拮抗剂 CRRT抗凝选择 全球抗凝方案概况 普通肝素普通肝素 UF Heparin 42.9%枸橼酸盐枸橼酸盐 Citrate 9.9%甲磺酸萘莫司他甲磺酸萘莫司他 Nafamostat 6.1%低分子肝素低分子肝素 LMW Heparin 4.4%前列环素前列环素 Prostacyclin 1.1%水蛭素水蛭素 Hirudin 0.9%肝素肝素-鱼精蛋白鱼精蛋白 Heparin-Protamine 0.6%其他方案其他方案 0.3%联合联合 0.7%无抗凝剂无抗凝剂 33.1%常用抗凝技术 全身抗凝肝素 Unfractionated heparin（UFH）低分子肝素（LMWH）局部抗凝 局部枸橼酸 局部肝素化 肝素标准抗凝方法 负荷量：静脉推注 10-20 U/kg 维持量：持续泵入 5-10 U/kg/hr 肝素抗凝 肝素抗凝的效果 滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h 主要的问题 出血 血小板减少(HIT)个体差异的问题，可能导致蓄积 监测指标 采血位置：滤器后 监测指标 试管法凝血时间：12-20s 受主观因素较多 受环境温度、试管、采血量等影响 APTT：1.5-2倍（60-80s）客观、公认的指标 较慢，实验室检查约2h ACT：200250s 仪器设备因素 肝素调整 根据检测结果调整肝素量（参考）我们常用的肝素调整方法 APTT缩短 APTT 120s 暂停肝素 必要时给予新鲜血浆补充凝血因子 每2-4h复查APTT 相关经验 同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果 APTT维持稳定后，可q12h监测 其他注意事项：肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能 肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素 如前一次CRRT滤器寿命24h，则仍继续无肝素抗凝 无肝素抗凝下，滤器时间24h，则可考虑体外肝素抗凝 术后24h以上 无凝血障碍者，体外肝素抗凝 使用普通肝素时纤维的电镜下观 使用枸橼酸时纤维的电镜下观