COPD并发症的诊治策略.ppt

复旦大学附属华山医院呼吸科 金先桥 概述 慢性阻塞性肺病：是一种常见的以慢性持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强。急性加重和合并症影响整体的严重程度。并发症：慢性阻塞性肺病患者由于缺氧、不良卫生习惯等可引起其它脏器疾病，如慢性肺源性心脏病、代谢异常综合征、心理疾病如抑郁症、肺癌和骨质疏松症等。这些并发症可影响患者的生活质量和病情程度。COPD并发症的治疗原则 所有COPD并发症目前认为并不要给予特殊的处理措施。遵照COPD与相应并发症的治疗指南进行。心血管系统并发症 缺血性心脏病（IHD）目前COPD患者并发IHD有增加的趋势。部分原因是这些患者存在IHD的危险因素。有证据表明由于对COPD患者的心肌损伤认识不足而导致对IHD漏诊，从而使COPD并发IHD患者发病率和死亡率增加。对受体阻滞剂和受体激动剂：两种疾病都分别需要应用这两类药物，对COPD、特别是重度并发IHD的患者使用选择性受体阻滞剂，抑或是COPD并发不稳定性心绞痛患者使用大剂量受体激动剂都存在有较大潜在风险。心力衰竭（HF）心衰是COPD常见的并发症，大约的稳定期患者会并发不同程度的心衰。急性心衰是COPD急性发作最常见需要鉴别诊断的疾病，大约就诊的心衰患者并发有COPD，急性心衰住院患者也常常并发有COPD，FEV也作为预测心衰患者死亡率的重要影响因子。哮喘以及气短是呼吸系统和心血管系统疾病的常见症状，也是引起患者就诊的常见原因，临床上常常容易引起误诊。心力衰竭（HF）末有效使用选择性受体阻滞剂已经构成影响COPD并发HF患者生存率的重要因素。与COPD并发IHD患者一样，选择性受体阻滞剂对COPD并发心衰的患者目前有少量研究证实是安全的。在COPD并发心衰的患者应用选择性受体阻滞剂比索洛尔时可降低，但对患者症状和生活质量无显著不利影响。对COPD并发心衰的患者选择性受体阻滞剂要优于非选择性受体阻滞剂。心力衰竭（HF）一项针对中重度COPD并发HF患者研究中发现比索洛尔较卡维地洛能有效改善肺功能并同时有较好地耐受性。选择性受体阻滞剂，即或对重度COPD并发HF的患者受益也是大于潜在风险。一项临床观察发现对COPD并发重度HF的患者吸入受体激动剂可增加患者的再入院与死亡风险，因此，对这类患者需要密切随访患者的治疗情况。心房纤颤（AF）AF是最常见的心律失常，也是COPD较常见的并发症。如需要使用受体阻滞剂最好选用选择性受体阻滞剂。对COPD并发AF患者应特别谨慎大剂量使用受体激动剂。高血压 高血压也是COPD患者常见的并发症之一，对COPD病程进展有明显影响。如病情需要可选用选择性受体阻滞剂，但近年的高血压治疗指南中选择性受体阻滞剂治疗作用并不特别突出。骨质疏松症 概述 骨质疏松症也是COPD常见的并发症之一，也是最容易漏诊的疾病。并且与患者的健康状态和病情进展密切相关。骨质疏松症与COPD患者的肺气肿程度关联密切。骨质疏松症同时也与患者的体重指数与低脂肪物质的降低有较密切的关系。骨质疏松症 欧洲几项（EUROSCOP）研究表明吸入皮质激素曲安西龙可引起骨质丢失，而吸入布丁奈德或氟替卡松则没有明显骨质丢失现象。药物流行病学研究并没有发现吸入皮质激素与骨折之间有明显关联，但这些研究并没有涉及重度COPD和COPD急性发作的患者。全身应用糖皮质激素可显著增加骨质疏松症的风险，所以应尽可能地避免全身应用糖皮质激素。焦虑症和抑郁症 概述 焦虑症与抑郁症也是COPD常见的并发病之一。与疾病的进展有密切关系。常见于年轻、女性、吸烟、低FEV1、高SGRQ评分和有心血管疾病病史者。焦虑症和抑郁症的治疗 大多数COPD患者会并发抑郁症，所以有必要对COPD并发抑郁症加以重视。呼吸康复，特别是运动治疗对COPD患者并发焦虑症和抑郁症是有益的。支气管肺癌 肺癌也是COPD患者常见的并发症，特别是轻度的COPD患者其是引起患者死亡的觉原因。对于稳定期COPD患者并发肺部的治疗目前没有证据提示需要特别的措施处理。感染 严重感染，特别是呼吸道感染是COPD患者常见的并发症。大环内脂类抗生素可增加茶碱的药物浓度需引起注意。长期抗生素应用会导致耐药菌株的增加。对在吸入糖皮质激素反复发生肺部感染的COPD患者应停用激素观察其是否与反复发生的肺部感染有关。代谢综合征和糖尿病 COPD患者常并发代谢综合征和糖尿病，这二种并发症对COPD的预后有一定影响。一般情况下COPD并发糖尿病的治疗与其它患者一样，对重度COPD患者并不主张将患者BMI控制在21kg/m2以下。胃食管返流（GERD）GERD是COPD患者急性发作和健康状态恶化的独立危险因素。作为COPD的全身并发症其对肺影响机制目前尚没有完全清楚，可能与胃酸的返流有关。质子泵抑制剂是常用来治疗GERD的有效药物，其在COPD患者中的治疗作用目前尚不十分肯定。支气管扩张 概述 持续气流受限也是许多支气管扩张患者主要的临床特征。随着CT技术的普遍应用在COPD患者中也发现原来没有被诊断支气管扩张存在。CT上表现可为轻度到重度的柱状扩张，一般囊性支气管扩张比较少见。COPD并发支气管扩张对患者的急性发作和死亡率有影响。目前仍不清楚对那些原来诊断为支气管扩张和COPD的患者是否都有类似的变化。COPD并发支气管扩张的治疗 对这类患者预防急性发作是需要长期口服或吸入抗生素还是需要使用支气管扩张剂和糖皮质激素目前还不清楚。尽管部分患者需要较长期和更积极的抗生素治疗，但对这部分患者仍然需要按COPD治疗常规进行。认知功能障碍 认知功能受损是COPD患者一个明显的特征。COPD患者明显增加认知功能受损的风险。虽然目前没有证据表明对此类患者可从治疗中获益，但与老年性痴呆一样仍需要对这类患者进行评估和分析。谢谢