ICU中病人的镇静与镇痛(已看-有必要再看).ppt

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 ICUICU中病人的镇静与镇痛中病人的镇静与镇痛 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 2 本章重点本章重点 基本概念简介基本概念简介（Slides 3 6)ICUICU中病人镇静与镇痛的必要性中病人镇静与镇痛的必要性（Slides 7 12)ICUICU中病人与接受麻醉病人的区别中病人与接受麻醉病人的区别(目的目的 环境环境 时间时间 合并治疗合并治疗 PK/PD)PK/PD)（Slides 13 16)ICUICU中病人镇静程度的判断中病人镇静程度的判断（Slides 17 19)ICUICU中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比较较（Slides 20 24)每日唤醒及镇静、镇痛与肌松的关系每日唤醒及镇静、镇痛与肌松的关系（Slides 25 27)重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 3 基本概念基本概念 Anxiety Anxiety 1 1 焦虑焦虑 A state of intense apprehension,uncertainty,A state of intense apprehension,uncertainty,and fearand fear 一种强烈的忧虑,不确定和恐惧的状态 Agitation Agitation 2 2 激惹激惹 A state of anxiety accompanied by motor restlessnessA state of anxiety accompanied by motor restlessness 焦虑伴有不停的运动 1.Stedmans Medical Dictionary.1995.2.Dorlands Illustrated Medical Dictionary.28th ed.1994.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 4 基本概念基本概念 Delirium Delirium 1 1 谵妄谵妄 A temporary state of mental confusion A temporary state of mental confusion 一过性的意识混乱状态 Psychosis Psychosis 2 2 精神分裂精神分裂 A severe mental disorder characterized by loss of contact with A severe mental disorder characterized by loss of contact with realityreality 一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱 1.Stedmans Medical Dictionary.1995.2.Dorlands Illustrated Medical Dictionary.28th ed.1994.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 5 基本概念基本概念 Sedation Sedation 镇静镇静 The act of calming,especially by the The act of calming,especially by the administration of a sedative drug administration of a sedative drug 通过药物手段使病人处于平静安详的状态通过药物手段使病人处于平静安详的状态 Hypnosis Hypnosis 催眠催眠 A state of altered consciousness,artificially A state of altered consciousness,artificially inducedinduced 人为诱导使得意识改变人为诱导使得意识改变(暂时丧失暂时丧失)Stedmans Medical Dictionary.1995.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 6 基本概念基本概念 AnalgesiaAnalgesia1 1镇痛镇痛 A lessening or absence of the sense of pain A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousnesswithout loss of consciousness 保留意识但使疼痛减轻或阙如 Amnesia Amnesia 2 2遗忘遗忘 The loss or impairment of memoryThe loss or impairment of memory 失去或损害记忆 1.Stedmans Medical Dictionary.1995.2.Dorlands Illustrated Medical Dictionary.28th ed.1994.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 7 ICUICU中病人缺乏有效镇静中病人缺乏有效镇静 焦虑 激惹 血压升高血压升高 心动过速心动过速 心律失常心律失常 心肌缺血心肌缺血 伤口裂开 病人受伤 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 8 气管插管的痛苦往往被忽略气管插管的痛苦往往被忽略 41%79%重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 9 =20%40%重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 10 ICUICU病人镇痛镇静治疗的目的病人镇痛镇静治疗的目的 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICUICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机械通气的耐受，允许有创性治疗监测操作的开展，保护病人械通气的耐受，允许有创性治疗监测操作的开展，保护病人的生命安全。的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。官的代谢负担。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 11 镇静时的氧耗显著降低镇静时的氧耗显著降低 耗氧量（%）-15-15-12-12-10-100 05 5-15-15-10-10-5-50 05 5丙泊酚丙泊酚 咪达唑仑咪达唑仑 硫喷妥硫喷妥 安慰剂安慰剂 芬太尼芬太尼*，*与安慰剂相比与安慰剂相比 p0.05*与硫喷妥相比与硫喷妥相比 p7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级级)重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 24 判断患者是否舒适并达到目标判断患者是否舒适并达到目标 去除和矫正可调整因素 应用非药物治疗优化环境 应用疼痛评分评估疼痛 应用镇静评分评估激动/焦虑 应用谵妄评分评估谵妄 每日目标再评估 使用滴定-渐减的方式维持治疗目标 考虑每日唤醒 当高剂量治疗超过一周并在监测下停药时使用渐减（输注速度达到建议剂量低限时改为间断静推负荷剂量）急性躁动患者：选用丙泊酚、咪唑安定或安定 控制谵妄药物：氟哌啶醇控制谵妄药物：氟哌啶醇 a设定 镇痛目标 b设定 镇静目标 c设定控制 谵妄目标 1 2 3 4 间断静脉注射 大于每2小时 一次？建议连续输注 镇痛或镇静药 氯羟安定滴注？使用低频率负荷 剂量静脉注射 苯二氮卓或阿片类 药物减量 a:使用NRS评分或其他疼痛评分 b:Ramsay镇静评分或其他镇静评分 c:ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU 否否 是是 需要快速苏醒的患者：选用丙泊酚 短期镇静患者：选用丙泊酚或咪唑安定 长期镇静的患者：选用氯羟安定、羟安定、咪唑安定或 丙泊酚 血流动力学稳定患者：首选吗啡 血流动力学不稳定患者：选择芬太尼或瑞芬太尼 肾功能不全及急性疼痛患者：选用芬太尼 尽量不使用肌松药，如需使用，需要在充分镇痛、镇静基础之上 5 是 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 25 每日唤醒方案每日唤醒方案 停止所有镇静镇痛药物的使用停止所有镇静镇痛药物的使用 密切检测病人，直至其清醒或激动（密切检测病人，直至其清醒或激动（3/4：根据：根据指令睁眼，握拳，指令睁眼，握拳，抬头，伸舌）抬头，伸舌）再以再以 剂量重新开始镇静治疗剂量重新开始镇静治疗 Kress et al.Engl J Med 2000;342:1471-7 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 26 每日唤醒可以减少每日唤醒可以减少MVMV及及ICUICU停留时间停留时间 机械通气时间（天）机械通气时间（天）ICU停留时间（天）停留时间（天）Kress et al，N Engl J Med 2000：14717 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 27 尽量避免使用肌松药物尽量避免使用肌松药物 只有在充分镇痛镇静的基础上，效果仍不满意才考虑使用只有在充分镇痛镇静的基础上，效果仍不满意才考虑使用 通常的使用原因：通常的使用原因：协助机械通气协助机械通气 为加强某种通气模式的效果为加强某种通气模式的效果 高颅压或破伤风患者高颅压或破伤风患者 减少氧耗及二氧化碳的生成减少氧耗及二氧化碳的生成 单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人 给予肌松药物时需注意给予肌松药物时需注意 眼部护理眼部护理 预防深静脉血栓预防深静脉血栓 监测周围神经对刺激的反应监测周围神经对刺激的反应 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 28 镇痛镇静是镇痛镇静是ICUICU的基本治疗的基本治疗