ICU医院感染控制与监测.pptx

ICUICU医院感染控制与监测医院感染控制与监测 ICU:ICU:王杰妮王杰妮 20182018年年1 1月月1212日日17:0017:00 教学内容教学内容 医院获得性感染概述医院获得性感染概述 国内外医院获得性感染的现状国内外医院获得性感染的现状 医院获得性感染的护理对策医院获得性感染的护理对策 安全输液安全输液 医院感染传播途径医院感染传播途径 1.1.空气传播空气传播 2.2.接触传播接触传播 3.3.共同媒介物传播共同媒介物传播 4.4.生物媒介传播生物媒介传播 ICUICU医院获得性感染的组成医院获得性感染的组成 感染部位感染部位 ICUICU各种感染比例（各种感染比例（%）呼吸道呼吸道 58.0158.01 血行性血行性 18.2618.26 分泌物分泌物 13.5913.59 泌尿系泌尿系 5.685.68 其其 他他 4.464.46 多重耐药菌多重耐药菌(multiple resistant bacteria)(multiple resistant bacteria)鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（A.baumaniiA.baumanii）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillinmethicillin-resistant Staphylococcus aureusresistant Staphylococcus aureus）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（p.aeruginosap.aeruginosa）医院感染控制的措施医院感染控制的措施 手部清洁手部清洁 无菌操作，减少或缩短侵入性装置无菌操作，减少或缩短侵入性装置 控制抗生素应用控制抗生素应用 轮换或替换应用抗生素轮换或替换应用抗生素 改进抗生素应用改进抗生素应用 建立细菌耐药监测系统建立细菌耐药监测系统 WHOWHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征 1.1.接触病人前后接触病人前后 2.2.摘除手套后摘除手套后 3.3.进行侵入性操作前进行侵入性操作前 4.4.接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后伤口敷料后 5.5.从病人脏的身体部位到干净的部位从病人脏的身体部位到干净的部位 6.6.直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后 影响洗手依从性的原因影响洗手依从性的原因 皮肤刺激皮肤刺激 缺乏相关设施缺乏相关设施 影响医务人员与患者的关影响医务人员与患者的关系系 优先满足患者需求优先满足患者需求 佩带手套佩带手套 遗忘遗忘 时间紧迫时间紧迫 工作负担较重工作负担较重 人员短缺人员短缺 缺乏科学资料显示支持缺乏科学资料显示支持 洗手池位置不佳洗手池位置不佳 洗手池数量不足洗手池数量不足 认为经患者获得感染的危认为经患者获得感染的危险性较低险性较低 相信使用手套后无需进行相信使用手套后无需进行手部清洁手部清洁 忽视操作指南或对此持不忽视操作指南或对此持不同意见同意见 Doebbeling BN,Pfaller MA,Houston AK,et al.Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove.Ann Intern Med 1988;109:394-8.洗手所需时间：一名护士在洗手所需时间：一名护士在8 8小时内小时内 Voss A and Widmer AF,Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208.含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间 医院获得性感染医院获得性感染护理对策护理对策 呼吸机相关性肺炎的护理对策呼吸机相关性肺炎的护理对策 导管相关感染的护理对策导管相关感染的护理对策 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎护理对策护理对策 病房的人员管理病房的人员管理 病室环境和物品的管理病室环境和物品的管理 医务人员的手消毒医务人员的手消毒 鼻胃管的护理鼻胃管的护理 加强口腔护理加强口腔护理 呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理 呼吸道的管理呼吸道的管理 加强营养加强营养,提高机体抵抗力提高机体抵抗力 控制和预防肺部感染控制和预防肺部感染 心理护理心理护理 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎鼻胃管的护理鼻胃管的护理 肠内营养时机的选择肠内营养时机的选择 体位体位 胃内容物的观察胃内容物的观察 鼻饲的注意事项鼻饲的注意事项 参考文献：曹林英参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨.护士进修杂志护士进修杂志,2002,17(3):218.参考文献：苏鸿熙参考文献：苏鸿熙.重症加强监护学重症加强监护学.北京北京:人民出版社人民出版社,1996:345.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面的管理呼吸机管路方面的管理 呼吸机管路的消毒及监测呼吸机管路的消毒及监测 呼吸机管路的更换呼吸机管路的更换 冷凝水的处理冷凝水的处理 参考文献：程红缨参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施.中华护理杂志中华护理杂志,2002,37(7):536-538.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸道的管理呼吸道的管理 吸入气体的加温、加湿管理吸入气体的加温、加湿管理 肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高 呼吸道分泌物的清除呼吸道分泌物的清除 吸痰的管理吸痰的管理 20052005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不起不到稀释痰液的作用到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）气囊的管理气囊的管理 目前认为气囊目前认为气囊不必常规放气不必常规放气,因为放气后因为放气后1 1小时内气囊压迫过的黏膜毛小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物边放边吸渗漏的分泌物 参考文献：王宝华参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨.中华医院感染学杂中华医院感染学杂志志,2002,12(4):286.蓝惠兰蓝惠兰,李雪球李雪球,覃铁和覃铁和,等等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究水湿化的比较研究.中华护理杂志中华护理杂志,2005,40(8):567-569.人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理 人工气道的建立人工气道的建立 操作方法操作方法 头后仰，使口咽喉轴成一直线头后仰，使口咽喉轴成一直线 左手持喉镜向前推进，显露声左手持喉镜向前推进，显露声门门 右手持气管导管轻轻右手持气管导管轻轻经声门经声门插插入气管入气管 退出喉镜，安置牙垫，观察导退出喉镜，安置牙垫，观察导管外端有无气体进出管外端有无气体进出 导管外端与牙垫一并固定导管外端与牙垫一并固定 人工气道的管理人工气道的管理 气管导管（气管导管（ETT）的护理）的护理 环境：消毒隔离环境：消毒隔离 固定固定 OETT：222cm NETT：272cm 导管尖端位于隆突上导管尖端位于隆突上2-3cm 人工气道的管理人工气道的管理 护理记录内容护理记录内容 插管日期和时间插管日期和时间 插管人的姓名插管人的姓名 插管型号插管型号 插管途径插管途径 插管插管外露的长度外露的长度 患者在插管中的耐受情况患者在插管中的耐受情况 气囊压气囊压：气囊的最佳充气量（：气囊的最佳充气量（18mmHg）人工气道的管理人工气道的管理 及时吸痰及时吸痰 做好气囊管理做好气囊管理 气道湿化气道湿化 口腔护理口腔护理 吸痰的管理吸痰的管理 吸痰的目的吸痰的目的 保持气道通畅保持气道通畅 清除气道内分泌物清除气道内分泌物 留取化验标本留取化验标本 吸痰的管理吸痰的管理 评估评估 观察：视、听观察：视、听 适时吸痰适时吸痰 气道阻力气道阻力 肺部听诊肺部听诊 吸痰的管理吸痰的管理 选择吸痰管的型号选择吸痰管的型号 7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR 吸痰的管理吸痰的管理 调节合适的负压吸引压力调节合适的负压吸引压力 成人：成人：-100 -120 mmHg 儿童：儿童：-80 -100 mmHg 幼儿：幼儿：-60 -80 mmHg 吸痰的管理吸痰的管理 吸痰的步骤及注意事项吸痰的步骤及注意事项 解释解释 预充氧预充氧 时间时间 小于小于15秒秒 次数次数 不超过不超过3次次 监测生命体征监测生命体征 预防并发症预防并发症 低氧血症低氧血症 气道损伤气道损伤 感染感染 气道阻塞气道阻塞 右支气管吸引右支气管吸引 肺不张肺不张 气管痉挛等气管痉挛等 吸痰的管理吸痰的管理 痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准 度（稀痰）度（稀痰）痰如痰如米汤米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰 液滞留液滞留 度（中度粘痰）度（中度粘痰）痰的外观较痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 滞留，但滞留，但易被水冲洗易被水冲洗干净干净 度（重度粘痰）度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净不易用水冲净 气囊的管理气囊的管理 气囊的充气方法气囊的充气方法 最小闭合容量技术最小闭合容量技术 （1）将听诊器放于气管处，向套囊内）将听诊器放于气管处，向套囊内注气注气，直，直到到听不到漏气声听不到漏气声（2）然后）然后抽出抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气量气体，可闻少量的漏气量 （3）再注气再注气，直到吸气时听不到漏气声为止，直到吸气时听不到漏气声为止 气囊的管理气囊的管理 气囊的压力要求气囊的压力要求 一般在一般在15-20mmHg(20-27cmH2O)每每8小时测压一次小时测压一次 大容量低压气囊能承受大容量低压气囊能承受30mmHg的囊内压的囊内压 气管的毛细血管压力达气管的毛细血管压力达30mmHg30mmHg以以上时可对气管血流具有损伤作用上时可对气管血流具有损伤作用 在在37mmHg37mmHg时可完全阻断血流时可完全阻断血流 气囊的管理气囊的管理 气囊放气（气囊放气（大容量低压气囊）大容量低压气囊）大多数医师认为，如果没有指征，并大多数医师认为，如果没有指征，并没有必要常没有必要常规套囊放气规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响气管。因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏头的单向活瓣损坏 气囊的管理气囊的管理 清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法(传统传统）使患者取头低脚高位或平卧位使患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物 简易呼吸器与气管插管相接，简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初吸气末呼气初用力挤用力挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊 再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2 3次，次，吸净气囊上的分泌物吸净气囊上的分泌物 根据循症医学建立的预防根据循症医学建立的预防VAPVAP行