ICU阵痛与镇静.ppt

疼痛的评估 不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠地疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）2012美国IPAD指南 疼痛量表Behavior Pain Scale.（BPS）分值分值 描述描述 面部表情 1 放松 2 面部部分绷紧（比如皱眉）3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4 做鬼脸，表情疼痛 上肢 1 无活动 2 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3 完全弯曲（手指伸展）4 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 呼吸机的顺应性 1 耐受良好 2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 3 人机对抗 4 没法继续使用呼吸机 疼痛的评估 重症疼痛 观察工具（CPOT）面部表情 身体动作 呼吸机依从性 肌肉紧张度 每项指标评分范围:0-2分 0分：完全没有疼痛 2分：极度疼痛 镇痛的实施 成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛（+2C）推荐静脉（IV）阿片类药物（opioids)作为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物（+1C）2012美国IPAD指南 镇痛的实施 一、非药物治疗措施 柔和的光线 较低的声音 音乐疗法 使患者能感知并掌控时间 医护人员安抚的言语、适当的触摸 镇痛的实施 二、药物 预镇痛 1.阿片类（一线用药）：持续输注为佳（+1C）2.非阿片类中枢性：曲马多50100mg iv/im 3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 4.对乙酰氨基酚4g/天：有饮酒史或营养不良2g/天 5.局麻药物：硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因 2012美国IPAD指南 镇痛的实施 吗啡25mg iv,510mg im 芬太尼25100ug，iv/im 或持续输注 哌替啶（度冷丁）50mg iv/im，06年指南：不推荐重复使用 我科经验：芬太尼持续输注我科经验：芬太尼持续输注较多文献：较多文献：0.10.4ug/(kg*h)，多与咪达唑，多与咪达唑仑联用（常用方法：芬太尼仑联用（常用方法：芬太尼0.10.3mg+咪达唑仑咪达唑仑30mg+NS或或5%GS至至30ml，16ml/h 镇痛的实施 舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少 机械通气时：0.751ug/kg/h(0.20.8ug/kg/h)脱 机：0.250.35ug/kg/h 气 管 插 管：单次0.15ug/kg(90%有效)药物副作用 阿片类：提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮）以减少或不用阿片类药物（+2C）1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛 主要内容 ICU患者之境况 镇痛镇静的意义和指征 镇痛的评估与实施 镇静的评估与实施 镇痛镇静的检测 镇静 镇静的实施：非药物干预 满意的护理 心理辅导 肢体接触交流 促进睡眠、包括优化环境、控制光线和噪音、集中医疗护理和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期（+1C）理想的镇静剂 镇静同时可唤醒 不引起恶心呕吐和便秘 无呼吸抑制血流动力学稳定 无蓄积 兼有镇痛抗焦虑作用 ICU的理想镇静的理想镇静 剂应有特性剂应有特性 镇静的实施：药物干预 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛（+2B）“再次强调”对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后（+2B）2012美国IPAD指南 ICU病人镇静药物的推荐 病人是否舒适或达目标治疗 没有 有 处理和纠正可逆性因素 使用非药物治疗，环境最舒适化 使用疼痛评分来评估疼痛 使用镇静评分来评估躁动/焦虑 使用谵妄评分来评估谵妄 1 2 3 4 每日重新评估目标 滴定式及逐渐减量来维持目标 考虑每日唤醒 高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征 制定镇痛目标 制定谵妄控制目标 丙泊酚三天？（除神经外科病人）制定镇静目标 血流动力学不稳定 芬太尼25100ug iv q5-15min或吗啡酮0.250.75mg iv q5-15min 血流动力稳定 吗啡25mg iv q5-15min 直至疼痛控制，后按计划给药或必要时 急性躁动：咪达唑仑25mg iv q5-15min直至躁动被控制 持续镇静：劳拉西洋14mg iv q10-20min然后q2-6h按计划给药或必要时 或者丙泊酚以5ug/kg/min开始，q5min滴定一次直至达目标 换成劳拉西洋 是 氟哌啶醇：210mg iv q20-30min，然后25%的负荷剂量q6h 静脉给药的频度是否超过2H？考虑持续输注阿片类或镇静药物 是 用劳拉西洋？低速度并静脉负荷量 苯二氮卓类阿片类：逐渐减输注速度每日10%25%目标导向的镇静评估 Richmond躁动镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）镇静躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）是评估成年ICU患者镇静质量与深度最有效和可靠的工具（B）。2012美国IPAD指南 目标导向的镇静评估 目标 计划 充分镇静：Ramsay评分2、3级：SAS评分3-4分 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 滴定式治疗，监测，再评估 使用咪达唑仑3-6h评估一次，丙泊酚0.5-3h评估一次 RASS镇静程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale）+4 有攻击性有攻击性 有暴力行为有暴力行为+3 非常躁动非常躁动 试者拔出呼吸管，胃管或静脉点滴试者拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2 躁动焦虑躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机+1 不安焦虑不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静清醒平静 清醒自然状态清醒自然状态-1 昏昏欲睡昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2 轻度镇静轻度镇静 无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒-3 中度镇静中度镇静 对声音有反应对声音有反应-4 重度镇静重度镇静 对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5 昏迷昏迷 对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应 麻省总医院外科ICU并不常规实施每日中断镇静，但设定一个每日RASS目标，为患者提供尽可能轻度，但又能满足患者舒适度和生理需求水平的镇静 麻省总医院危重病医学手册第五版P127 Ramsay镇静评分 1级：患者焦虑、不安、烦躁、具备其中一种以上 2级：患者安静、合作，有定向力 3级：患者仅对指令有反应 4级：对轻叩眉间和大声呼喊反应灵敏 5级：对轻叩眉间和大声呼喊反应迟钝 6级：无反应 充分镇静 Ramsay评分3、4级 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级 镇静、激动评分 SAS 7级：极度危险的激越级：极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管、爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去 6级：非常激越级：非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管 5级：激越级：激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，口头劝说后可保持安静 4级：安静、合作级：安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动 3级：镇静级：镇静 唤醒困难，呼喊和轻摇可唤醒但随即又入睡，可简单遵嘱活动 2级：过度镇静级：过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动 1级：不能唤醒级：不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱 分级更为细致，尤其适于机械通气的患者；分级更为细致，尤其适于机械通气的患者；重症重症2分，使患者处于深度镇静，轻症分，使患者处于深度镇静，轻症4分较为合适分较为合适 镇静程度评估 脑电双频指数（BIS）心率变异性 食道下端收缩性 不推荐非昏迷和非不推荐非昏迷和非瘫痪的重症承认患瘫痪的重症承认患者，以包括者，以包括BIS和听和听觉诱发电位等在内觉诱发电位等在内的脑功能客观监测的脑功能客观监测作为主要方法监测作为主要方法监测镇静深度，因这些镇静深度，因这些手段不足以替代主手段不足以替代主观性镇静评分系统观性镇静评分系统（-1B，IPAD指南）指南）2012美国IPAD指南 药物药物 静脉使静脉使用后起用后起效时间效时间min 半衰期半衰期 hr 活性活性代谢代谢产物产物 负荷剂量负荷剂量 维持剂量维持剂量 副作用副作用 咪达唑仑 2-5 3-11 有 0.01-0.05mg/kg 0.02-0.1mg/kg/hr 呼吸抑制，低血压 劳拉西洋 15-20 8-15 无 0.02-0.04mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr 呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾中毒 地西洋 2-5 20-120 有 5-10mg 0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr 呼吸抑制，低血压，静脉炎，反复用药可蓄积 丙泊酚 1-2 短期3-15 长期5018.6 无 5ug/kg/min 大于5min 5-50ug/kg/min 注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合征，长期使用并发症显著增多 右美托咪定 5-10 1.8-3.1 无 1ug/kg 大于10min 0.2-0.71ug/kg/hr 心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失 实施每日唤醒 一般每日7:00-7:30停药 记录开始清醒时间 评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态 躁动或不配合，静注3-5mg咪达唑仑 镇静镇痛的撤离 目的 防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生 方法 镇静或镇痛药：每日按10%25%剂量递减 以前指南推荐 大剂量或大约超过七天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统的逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）镇静的风险 镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动火速 低氧血症 高碳酸血症 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 监测-呼吸功能 观察呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，监测氧饱和度、酌情监测呼气末二氧化碳、动脉血氧分压和二氧化碳分压、自主呼吸潮气量、分钟通气量等；镇痛镇静不足，病人可出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛镇静过深，病人可表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和二氧化碳蓄积等 呼吸治疗和气道护理 清醒期鼓励其肢体运动与咳痰，缩短翻身、拍背的间隔时间，给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要应用纤维支气管镜治疗。镇静可增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会，要加强起到护理和消毒隔离避免交叉感染 监测-循环功能 镇痛、镇静对循环功能的影响主要为血压变化。严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律，力求维持血流动力学平稳，接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。镇痛、镇静不足时，可表现为血压高、心率快，此时不要盲目降低血压或减慢心率，应综合评估，充分镇痛，适当镇静，切忌未予镇痛、镇静基础治疗即直接应用肌松药物 监测-神经肌肉功能 长时间制动可使病人关节和肌肉活动减少，增加深静脉血栓（DVT）形成的危险，积极地物理治疗可预防深度静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。心理护理 语言和非语言方式，使病人和家属都获得心理支持 提供信息和了解 每个人都需要被认识和被尊重 需要安全感 ICU环境所产生的心理效应 监测-并发症 并发症：呼吸抑制、过度镇静、低血压、尿潴留、