88-北京市5岁以下儿童死亡评审规范.doc

北京市5岁以下儿童死亡评审规范 为提高本市5岁以下儿童死亡评审工作质量，加强5岁以下儿童死亡控制管理，依据相关法律法规制定本规范。 5岁以下儿童死亡评审工作质量管理是各级卫生行政主管部门的重要职责。通过委托本市妇幼卫生专家委员会组织相关人员，按照一定程序和标准，对规定期限内5岁以下儿童死亡病例的诊断、治疗、转诊、保健等服务环节进行系统回顾和分析，查找与5岁以下儿童死亡相关的公共卫生、基本医疗、医疗保障、药品供应等体系建设中存在的突出问题，提出有针对性的干预措施与政策建议。 一、评审目的 （一）明确5岁以下儿童死亡的原因，分析导致5岁以下儿童死亡的相关因素。 （二）发现在医疗、保健服务过程中存在的问题，总结经验教训，推广应用相关的技术服务规范，提高医疗保健服务质量；并结合社会保障中存在的问题，探求可改进的环节，为政府制定政策提供依据。 （三）提出降低5岁以下儿童死亡率的干预措施。 二、评审范围 全市各级医疗保健机构内死亡的5岁以下儿童病例。 （一）医疗机构评审：死亡在本医疗保健机构内的全部5岁以下儿童。 （二）区（县）级评审：对发生在辖区内各级医疗保健机构的疑难、典型及有共性的5岁以下儿童死亡病例进行评审。 （三）市级评审：进行专题和疑难病例评审。 三、评审职责 （一）卫生行政部门职责 1．有儿童死亡评审工作专项负责人，负责成立本辖区内5岁以下儿童死亡评审组。 2．负责组织管理5岁以下儿童死亡评审工作。 3．提供和保障5岁以下儿童死亡评审所需的专项经费。 4．及时反馈评审结果，并向上级卫生行政部门提交5岁以下儿童死亡评审总结报告。 5．组织制定相应的管理制度，并监督、指导技术服务规范的实施。 （二）各级妇幼保健机构职责 在卫生行政部门的领导下，负责5岁以下儿童死亡评审工作的具体组织和实施。 1．区（县）级妇幼保健机构 （1）按照属地化管理的原则，收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《北京市5岁以下儿童死亡评审记录》（以下简称“死亡评审记录”，见附件1）。 （2）审核本辖区内各医疗保健机构上报的“死亡评审记录”。 （3）组织本区（县）评审组专家对疑难、典型、有疑义或有共性的病例进行评审及专题培训，并收集评审组负责补充完成的“死亡评审记录”。完成区（县）级“5岁以下儿童死亡评审总结报告”（见附件2）。如有需要可提交相关材料，申请聘请市级评审组专家参与区（县）级评审。 （4）向本区（县）卫生行政部门和北京妇幼保健院上报“5岁以下儿童死亡评审总结报告”，同时将全部“死亡评审记录”上报北京妇幼保健院。 （5）死亡评审后死亡诊断有变化的，及时更正“儿童死亡报告卡”。 （6）收集市级评审要求的5岁以下儿童死亡病例资料，并上报到北京妇幼保健院。 （7）区（县）妇幼保健机构相关工作人员每年至少参加一次医疗保健机构儿童死亡评审。 2．北京妇幼保健院 （1）组织市级评审组专家参加或指导区（县）级评审。 （2）审核区（县）妇幼保健机构上报的“死亡评审记录”及“5岁以下儿童死亡评审总结报告”。总结5岁以下儿童死亡的重点问题，抽取有意义的病例，组织相应的专题或疑难病例评审及培训。 （3）组织北京市5岁以下儿童死亡评审报告会，反馈本年度全市5岁以下儿童死亡基本情况及区（县）级评审工作结果、存在的问题和改进意见。 （4）完成“北京市5岁以下儿童死亡评审年度总结报告”，并报北京市卫生局妇幼与精神卫生处和中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。 （5）市级专项工作负责人每年至少参加一次区（县）级儿童死亡评审。 （三）医疗保健机构职责 1．医务处（科）负责组织成立院级评审小组，制定院内5岁以下儿童死亡评审流程，并指派院级儿童死亡评审工作专项负责人。 2．对发生在本机构的所有5岁以下儿童死亡，由儿童死亡发生的科室及时填写“死亡评审记录”。 3.医务处（科）负责组织协调相关科室人员参加5岁以下儿童死亡评审会，及时补充填写“死亡评审记录”，并在规定时间内交至所在辖区的区（县）妇幼保健机构。 4.按市、区两级要求选派了解死亡儿童诊治情况的相关人员参加各级儿童死亡评审会，并提供相关病历原件或复印件。 四、组建各级5岁以下儿童死亡评审组 （一）评审组构成 1.医疗保健机构评审组 医务处处长、院级儿童死亡评审工作专项负责人、各临床科室及相关辅助科室主任。 2.市区两级评审组 卫生行政部门、新生儿科、儿科、产科、相关科室、妇幼保健等相关专家与管理人员。评审组应至少由11-15人组成（区县级评审组成员至少7-9人），其中儿科医生至少一半以上。 每次评审会时评审组人数应为单数，至少7人及以上参加。 （二）评审组专业技术人员职称要求 1．市级评审组成员应具有副主任医师或以上职称，其中主任医师应占70%以上。 2．区（县）级评审组成员70%以上应具有副主任医师或以上职称。若评审组专业技术人员职称达不到上述要求，则必须申请聘请市级评审组专家参与区（县）级评审。 （三）评审组职责 1．对医疗保健机构提供的死亡儿童病例进行分析，明确死亡原因，做出死亡诊断或推断。 2．根据评审结果，找出在医疗、保健服务和社会保障中存在的问题并提出改进意见或干预措施。 3．区（县）级评审组负责补充完成“死亡评审记录”。 4. 市级、区（县）级评审组成员应参与或指导下一级组织的5岁以下儿童死亡评审工作。 五、评审原则 遵守卫生部《医疗机构病历管理规定》。 （一）保密原则：评审结论不对社会公布；评审人员不得将评审相关资料、评审经过与结论对外披露。所提供的病历应隐去评审对象的个人和家庭等信息。 （二）少数服从多数原则：根据多数人意见确定评审结论。 （三）相关学科参评原则：死亡原因涉及其他相关学科时，应邀请相关学科专家参加评审。 （四）评审结论不作为医疗事故鉴定的依据。 六、评审频率、内容和程序 （一）评审频率 市级评审每年一次；区（县）级评审每年至少一次，根据本区（县）5岁以下儿童死亡的数量来确定，每次评审病例不得超过10例；医疗保健机构评审每年至少两次。 （二）评审内容及程序 1．资料收集 各级医疗保健机构每季度组织院内死亡儿童病例评审，填写“死亡评审记录”，不得缺项、漏项，并按本区（县）要求及时报至辖区内区（县）级妇幼保健机构。 2．召开评审会 各级妇幼保健机构受卫生行政部门委托，组织召开5岁以下儿童死亡评审会。 （1）了解死亡5岁以下儿童诊治情况的相关人员汇报“死亡评审记录”（需携带隐去个人和家庭信息的原始病历或复印件到会，以备专家询问）。 （2）评审组专家针对死亡病例进行提问并讨论，针对5岁以下儿童死前诊治过程中存在的问题提出改进意见，并完成“死亡评审记录”中相应内容的填写。 3．完成“5岁以下儿童死亡评审总结报告” 各区（县）妇幼保健机构对每次评审的所有“死亡评审记录”进行归纳总结，并在评审后2周内完成“5岁以下儿童死亡评审总结报告”。 4．各区（县）妇幼保健机构将“5岁以下儿童死亡评审总结报告”报至本区（县）卫生行政部门及北京妇幼保健院，将“死亡评审记录”报至北京妇幼保健院。 5．各区（县）卫生行政部门将有典型意义的评审结果反馈给辖区内各级医疗保健机构。 5岁以下儿童死亡评审流程图见附件4。 七、评审参加人员 （一）医疗保健机构评审参加人员 本医疗保健机构评审组成员、医疗保健机构内发生儿童死亡的科室和诊治过程中所涉及的其他相关科室人员。 （二）区（县）级评审参加人员 本区（县）评审组成员，评审病例主管医生及相关科室人员，辖区内各医院儿科主任。此外，可以根据需要聘请市级专家。 （三）市级评审参加人员 卫生行政部门、相关政府部门、市级评审组成员、区（县）妇幼保健机构及医疗保健机构相关人员。 八、评审资料留存 （一）北京市5岁以下儿童死亡评审记录 区（县）妇幼保健机构每年对上年10月至本年9月底死亡的儿童进行评审，并于本年12月31日前将“死亡评审记录”上交北京妇幼保健院。市级儿童死亡评审完成后，“死亡评审记录”返回至区（县）妇幼保健机构，由各区（县）妇幼保健机构留存至少五年。 （二）5岁以下儿童死亡评审总结报告 北京妇幼保健院留存至少三年。各区（县）妇幼保健机构留存至少五年。 九、聘请市级专家参与区（县）级儿童死亡评审的程序 区（县）级儿童死亡评审会如需聘请市级专家，需在准备评审前2周通知北京妇幼保健院婴幼儿保健管理科，填写“聘请专家申请表”（附表3），同时上交待评审儿童的病历摘要（电子版），以便根据死亡儿童情况选择相关专家。区（县）与专家联络具体时间。 - 17 - 附件1： 北京市5岁以下儿童死亡评审记录 （7天及以上儿童使用） 区 县： 医 院： 病 历 号： 北 京 市 卫 生 局 儿童姓名 性别 死亡年龄 户口地址 出生日期 现住址 死亡日期 病 史 简 述 粘 贴 线 死 亡 诊 断 评 审 后 诊 断 死 亡 情 况 1、死亡地点： ①住院 ②门诊 2、死亡诊断级别： ①市级 ②区(县)级 ③街道(乡)级 3、尸解报告： 4、放弃治疗原因： ① 经济原因，费用高。 ② 担心后遗症。 ③ ① + ② ④ 其他 医 院 评 审 1．评审结果： ①可避免死亡 ②创造条件可避免死亡 ③不可避免死亡 2．存在的问题： 3．改进的建议： 参加评审人员 医院（公章） 年 月 日 区 县 级 评 审 （全 程 评 审） 1．死亡诊断： 2．评审结果： ①可避免死亡 ②创造条件可避免死亡 ③不可避免死亡 注：医疗、保健三级：1. 市级医疗机构 2. 区(县)级医疗机构 知识技能 态 度 资 源 管 理 家 庭 保健三级 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 医疗三级 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 社 会 3. 街道(乡)级医疗机构 3．存在的问题： （包括医疗体制、保健服务、社会保障等多方面） 区 县 级 评 审 （全 程 评 审） 4．改进的建议： 参 加 评 审 人 员 区县（公章） 年 月 日 北京市5岁以下儿童死亡评审记录 （小于7天新生儿使用） 区 县： 医 院： 病 历 号： 北 京 市 卫 生 局 北京市围产儿死亡登记卡