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第第3 3章章 外科水、电解质和酸碱平衡失调外科水、电解质和酸碱平衡失调 Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery “勇气号”火星探险车 的主要目的是什么？生命起源于充满水的海洋 生命离不开水 陆地因有水而生机盎然 缺水成枯骨 为找水长途跋涉 机体的水电和酸碱环境机体的水电和酸碱环境 外外环环境境 内内环环境境 大自然环境大自然环境 细胞周围的体液细胞周围的体液 (血、淋巴、组织间液血、淋巴、组织间液)皮肤、粘膜 四四 项项 基本内容基本内容 容容 量量 电解质浓度和比例电解质浓度和比例 酸碱度酸碱度 渗透压渗透压 水电酸碱平衡的重要性水电酸碱平衡的重要性 是机体是机体内内环境的重要组成部分和环境的重要组成部分和根本根本 是健康机体生理机能运转的基本条件是健康机体生理机能运转的基本条件 水电和酸碱失调水电和酸碱失调 会会构成构成疾病或使原有疾病更加复杂化疾病或使原有疾病更加复杂化 重伤病重伤病 会会促使促使水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更加复杂化加复杂化 体液的量、分布及其组成 血浆血浆 5%组织间液组织间液 15%功能性功能性 非功能性非功能性 细胞内液细胞内液 40%正常成年男性体液分布与交流 细胞外液 20%细胞内液 40%血管壁 细胞膜 概述概述 正常体液容量、渗透压、电解质重要意义正常体液容量、渗透压、电解质重要意义 体液量（占体重）体液量（占体重）男性：男性：60 女性：女性：50 新生儿：新生儿：80 体液体液 细胞内液：占体重细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重细胞外液：占体重20，其中，其中 组织间液组织间液 15 血浆血浆 5 血管血管运输运输胶体渗透压胶体渗透压 正常水电解质平衡 离子泵离子泵主动运输主动运输 膜电位膜电位生理活动基础生理活动基础 K+K+K+渗透压(晶体)被动扩散 Na+Na+泵泵 水 60%电解质 保持保持皮肤、粘膜皮肤、粘膜 脂保水脂保水 交换交换消化道、肾、呼吸、皮肤消化道、肾、呼吸、皮肤 调节调节神经、激素神经、激素ADHADH、醛固酮、醛固酮 Na+K+概述（续）概述（续）离子成分离子成分 细胞细胞外外液液 细胞细胞内内液液 阳阳离子离子 Na+K+Mg2+阴阴离子离子 Cl-HCO3-蛋白质蛋白质 HPO42+蛋白质蛋白质 血浆渗透压血浆渗透压290310 mOsm/L 神经神经 Na Na+K K+OH OH-兴奋性兴奋性 肌肉肌肉 Mg Mg+Ca Ca+H H+(高钾例外)Na Na+Ca Ca+OH OH-心肌心肌兴奋性兴奋性 Mg Mg+K K+H H+Cantarow Trumper 二氏方程式二氏方程式 失衡失衡 恶心、呕吐、乏力、心慌、淡漠、紧张恶心、呕吐、乏力、心慌、淡漠、紧张 兴奋或抑制兴奋或抑制 兴奋兴奋 抑制抑制 细胞内液第一间隙血浆第二间隙功能性组织间液非功能性组织间液第三间隙体液分布与交流体液分布与交流 40%5%15%交换快交换快 交换慢交换慢 生理情况：少生理情况：少 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化道分泌液消化道分泌液 汗液等汗液等 病理情况：血浆渗出病理情况：血浆渗出水肿水肿液体流动变慢液体流动变慢第三间隙。第三间隙。静脉输液漏出血管外静脉输液漏出血管外第三间隙？第三间隙？15%+5%+40%=60%水的代谢 食、喝入 内生水(300ml)呼出400ml 尿出10001500ml 蒸发500ml 汗水 粪便100ml 输液 气管切开 出血 大汗、高热 日需：日需：40ml/Kg,2500ml 钠的代谢 尿出 汗水 食、喝入 输液 腹泻 呕吐 出血 炎性渗出 水、钠平衡的调节机制 醛固酮 血管紧张素 肾脏重吸收 保钠排钾保钠排钾 高渗 295mOsm/kg 应激 渴觉中枢 ADH(AVP)肾脏稀释、浓缩功能 下丘脑垂体 低血容量 肾素 交感神经 容量感受器 入球小动脉压力感受器 致密斑化学感受器 低 钠 概述（续）概述（续）无无功能细胞外液对体液平衡作用小功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液消化液 消化液消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化大量丢失，会使体液发生明显变化 钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）From Sabiston Textbook of Surgery,17th ed 血容量、渗透压调节血容量、渗透压调节 体液渗透压体液渗透压 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 血容量血容量 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 存在双重失调时存在双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量 体液酸碱度（体液酸碱度（pH）主要主要的缓冲系统的缓冲系统 HCO3-/H2CO3 关键关键是两者的比值是两者的比值 HCO3-:H2CO3 24mmol/L :1.2mmol/L =20:1 =7.4 肺肺的调节作用的调节作用 肾肾的调节作用的调节作用（一）、脱 水 1、原因原因 静脉静脉 口口 肾脏肾脏 细胞细胞 内液内液 泵泵 渗透压渗透压 细胞外液细胞外液 第三间隙第三间隙 转移转移 皮肤创面皮肤创面 肛门肛门 呕吐呕吐 腹泻腹泻 多尿多尿 大量出汗大量出汗 丢失过多 饮食少饮食少 输液不足输液不足 补给不足 2、分类、分类 盐盐 水水 盐盐 水水 正常正常 等渗等渗 低渗低渗 高渗高渗 盐盐 水水 NaNa+p p 盐盐 水水 慢性、继发性慢性、继发性 大汗后只喝水大汗后只喝水 丢盐后补糖水丢盐后补糖水 ADHADH 渗透压溶质粒子对水的吸引力 半半 透透 膜膜 H2O 渗透压的大小与溶质微粒的渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，而与其大小无关数量有关，而与其大小无关 H2O H2O H2O H2O H2O 渗透压的计算 溶质粒子形成的 粒子数加起来就是渗透压 血浆渗透压(mOsm/L)(mOsm/L)2(Na2(Na+K+K+)+葡萄糖 尿素氮 1818 2.82.8 mmolL mgdl 胶体渗透压胶体渗透压=白蛋白白蛋白(gdl)5.54十球蛋白十球蛋白(gdl)1.43 正常值为正常值为3.33.6kPa(2527mmHg)有效有效渗透压：正常值为渗透压：正常值为280290mOsmL 低钠血症的原因 创创面面渗渗出出 静脉静脉 口口 肛门肛门 肾脏肾脏 肾小管回吸收肾小管回吸收钠障碍钠障碍 肾衰多尿期肾衰多尿期 休克后休克后 Hb、Mb尿尿 抗生素抗生素 其他其他 细胞细胞 内液内液 泵泵 呕吐呕吐 腹泻腹泻 消化道消化道引流引流 细胞外液细胞外液 食盐少食盐少 输钠不足输钠不足 第三间隙第三间隙 转移转移 细胞内转移细胞内转移 病细胞综合症病细胞综合症 1)水分补充不足水分补充不足 2)渗透性利尿渗透性利尿(Osmotic diuresis)3)严重全身性感染严重全身性感染 4)钠摄入过多钠摄入过多 医源性医源性 海水海水(450 500 mmol/L)溺水溺水 5)休克复苏后机体可交换总钠休克复苏后机体可交换总钠 (Total exchangeable Sodium)高钠血症原因 应激应激 高血糖高血糖 高渗饮食高渗饮食 利尿利尿 超高代谢超高代谢 分解代谢分解代谢 PNaPNa?3、不同类型脱水时水分的走向 与临床表现 正常正常 等渗等渗脱水脱水 高渗高渗脱水脱水 细胞细胞脱水脱水 低渗低渗脱水脱水 细胞细胞水肿水肿 休克休克 抑制抑制 兴奋兴奋 低钠低钠血症血症 高钠高钠血症血症 体液代谢失调体液代谢失调 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 等渗性缺水（等渗性缺水（isotonic dehydration）低渗性缺水（低渗性缺水（hypotonic dehydration）高渗性缺水（高渗性缺水（hypertonic dehydration）水中毒（水中毒（water intoxication）其他电解质代谢异常其他电解质代谢异常或或 钾钾 钙钙 镁镁 磷磷 等渗性缺水等渗性缺水 急性缺水，混合性缺水急性缺水，混合性缺水 外科常见外科常见 消化液消化液急性大量急性大量丢失（瘘、吐）丢失（瘘、吐）细胞细胞外外液（包括循环血量）迅速减少液（包括循环血量）迅速减少 容量不足、休克，代谢性容量不足、休克，代谢性碱碱中毒中毒 血血Na+正常正常 等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗 消除病因消除病因 平衡盐溶液、等渗盐水平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt 平衡液更合理（含平衡液更合理（含Cl-量，量，mmol/L）生理盐水生理盐水 154 平衡液平衡液 103 （血浆（血浆 100 6）监测监测 P BP CVP PAWP 低渗性缺水低渗性缺水 慢慢性缺水，继发性缺水；性缺水，继发性缺水；失钠失钠 缺水缺水 外科常见外科常见 长期胃肠减压引流；大创面渗液长期胃肠减压引流；大创面渗液 临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克神经精神症状、容量不足、休克 血血Na+降低降低 低渗性缺水的治疗低渗性缺水的治疗 病因治疗病因治疗 含盐溶液、胶体液含盐溶液、胶体液 iv gtt 补钠的计算公式实用价值小补钠的计算公式实用价值小 （血钠正常值血钠测得值）（血钠正常值血钠测得值）体重（体重（kg）0.6（0.5）兼顾治疗兼顾治疗 代谢性代谢性酸酸中毒：中毒：NaHCO3 ivgtt 低钾：尿量低钾：尿量 40ml/h 之后之后 高渗性缺水高渗性缺水 原发性缺水；原发性缺水；缺水缺水 失钠失钠 外科常见外科常见 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗 临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 口渴口渴、神经精神症状、神经精神症状、尿少尿少 血血Na+升高升高；尿比重高尿比重高 高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗 病因治疗病因治疗 葡萄糖溶液、等渗（低渗）液葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gtt 补液计算公式（补液计算公式（ml）实用价值小）实用价值小 （血钠测得值血钠正常值）（血钠测得值血钠正常值）体重（体重（kg）4 输液原则输液原则 当天给予当天给予 1/2，次日再补，次日再补 后阶段仍需适量补充后阶段仍需适量补充 Na+及及 K+水中毒水中毒 稀释性低血钠稀释性低血钠 抗抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 急性水中毒的表现急性水中毒的表现 脑脑细胞肿胀、细胞肿胀、颅内压升高颅内压升高所致所致 各值均降低各值均降低 RBC;Hb;Hct;水中毒的治疗水中毒的治疗 停止水分摄入停止水分摄入 利尿利尿 病因治疗病因治疗 疼痛疼痛 失血失血 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 休克休克 大手术大手术 低钾血症低钾血症 （hypokalemia）血血K+3.5 mmol/L 常见原因常见原因 长期摄入不足长期摄入不足 利尿剂利尿剂 肾衰肾衰 长期静脉输液中不含长期静脉输液中不含K+K+向细胞内转移向细胞内转移 临床表现临床表现 厌食、腹胀、肠蠕动厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变改变 低钾血症的治疗低钾血症的治疗 病因治疗病因治疗 静脉静脉补钾三原则补钾三原则 浓度：（浓度：（KCl）3g/1000ml 速度：速度：40 ml/h 之后再开始补钾之后再开始补钾 伴休克者伴休克者 予晶、胶体恢复血容量予晶、胶体恢复血容量 高钾血症高钾血症 （hyperkalemia）血血K+5.5 mmol/L 常见原因常见原因 摄入过多摄入过多 肾衰肾衰 细胞内细胞内K+移出移出 临床表现临床表现 神志改变神志改变 心率、心律变化心率、心律变化 ECG改变改变 心搏骤停心搏骤停 高钾血症典型ECG改变 From Sabiston Textbook of Surgery,17th ed 高钾血症的治疗高钾血症的治疗 停用含停用含K+物质物质 促促K+转入细胞内转入细胞内 NaHCO3 葡