BG-闫俊--惊恐障碍诊治-SXT-2011-SS-02-0481.pptx

1 中国焦虑障碍防治指南中国焦虑障碍防治指南 惊恐障碍惊恐障碍 SXT-2011-SS-02-0481 2 概述概述 临床诊断和评估临床诊断和评估 治疗治疗 康复和预防康复和预防 惊恐惊恐 障碍障碍 共病与特殊人群共病与特殊人群 3 惊恐障碍概述定义惊恐障碍概述定义 主要症状为濒死感主要症状为濒死感 或失控感或失控感 病人常体会到濒临灾病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧难性结局的害怕和恐惧 伴有很特异、很强烈伴有很特异、很强烈的心脏和神经系统症状的心脏和神经系统症状 发作特点发作特点 突然发作的、不可预突然发作的、不可预测测 的、强烈的惊恐体验的、强烈的惊恐体验 一般历时一般历时520分钟分钟 又称急性焦虑障碍又称急性焦虑障碍 场所特异性场所特异性 置身于某些地方或处置身于某些地方或处境，可能会诱发惊恐发作境，可能会诱发惊恐发作 这些处境或地方具有这些处境或地方具有这样的特征：即一旦患者这样的特征：即一旦患者惊恐发作，不易逃生，如惊恐发作，不易逃生，如独自离家、排队、过桥或独自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，曾名广乘坐交通工具等，曾名广场恐惧症场恐惧症 4 人群人群 公共交通公共交通 独自在家独自在家 商场商场 堵车堵车 集会集会 场所恐惧症场所恐惧症 惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学 女性较男性常见女性较男性常见 发病平均约发病平均约25岁岁 呈双峰模式呈双峰模式-第一个高峰出现于第一个高峰出现于青少年晚期或成年青少年晚期或成年早期早期15-24岁岁-第二个高峰出现于第二个高峰出现于45-54岁岁 人群特征人群特征 发病模式发病模式 特点特点 在在65岁后起病岁后起病者非常少见者非常少见(0.1%)惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学 1年患病率 2.7%终生患病率 4.7%患病率患病率 30%-50%伴有场所恐惧症状 1.5%成年人正罹患惊恐障碍 2.1%成年人有惊恐障碍既往病史（Canada,2002）7 0.14%昆明昆明 05-06年年 0.40%河北河北*2004-05年年 *该调查还发该调查还发现，农村及独居均现，农村及独居均是危险因素是危险因素 国内报告的数国内报告的数字均远低于多数国字均远低于多数国外报道，原因值得外报道，原因值得探讨探讨 0.18%浙江浙江 2001 调查年份调查年份 地区地区 患病率患病率 惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学 备注备注 国内患病率数据国内患病率数据 8 生物学机制生物学机制 神经内分泌异常神经内分泌异常 -乳酸盐代谢异常乳酸盐代谢异常 -肾上腺素和肾上腺素和5-HT神经受体功能失调神经受体功能失调 -苯二氮类受体敏感性降低苯二氮类受体敏感性降低 -神经内分泌功能失调神经内分泌功能失调 神经解剖假说神经解剖假说 -大脑杏仁核和边缘结构参与大脑杏仁核和边缘结构参与PD发病发病 遗传易感性和环境因素遗传易感性和环境因素 认知行为理论认知行为理论 特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应 惊恐障碍概述病因病理机制惊恐障碍概述病因病理机制 9 惊恐障碍的临床诊断和评估惊恐障碍的临床诊断和评估 临床表现及疾病特点临床表现及疾病特点 诊断标准和分类诊断标准和分类 临床评估临床评估 常用评定量表常用评定量表 5 1 2 4 鉴别诊断鉴别诊断 3 10 呼吸困难呼吸困难 晕厥感晕厥感 心心悸悸 战悚战悚 眩晕眩晕 窒息窒息 失控失控 人格解体人格解体/现实感丧失现实感丧失 感觉异常感觉异常 胸痛胸痛 频死感频死感 发疯发疯 热潮红，寒战热潮红，寒战 口干口干 惊恐发作惊恐发作 内心紧张和不内心紧张和不适感，突然发适感，突然发作，作，10分钟分钟内迅速达高峰内迅速达高峰 11 惊恐障碍临床表现及疾病特点惊恐障碍临床表现及疾病特点 1.常见症状常见症状 -惊恐发作惊恐发作 -预期焦虑预期焦虑 -求助和回避求助和回避 2.病程病程 -有的病例可在数周内完全缓解有的病例可在数周内完全缓解 -病期超过病期超过6个月者易进入慢性波动病程个月者易进入慢性波动病程 3.伴有抑郁伴有抑郁 -惊恐障碍患者常伴抑郁症状惊恐障碍患者常伴抑郁症状 -约半数以上患者合并抑郁症约半数以上患者合并抑郁症 -约约7%的患者有自杀未遂史的患者有自杀未遂史 4.伴或不伴广场恐惧伴或不伴广场恐惧 -不伴广场恐怖的患者治疗效果较好不伴广场恐怖的患者治疗效果较好 -继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳 1 4 2 3 12 惊恐障碍诊断惊恐障碍诊断 中国诊断标准（中国诊断标准（CCMD-3）美国诊断标准（美国诊断标准（DSM-IV）国际诊断标准（国际诊断标准（ICD-10）诊断标准诊断标准 13 诊诊 断断 要要 点点 一个月内至少有一个月内至少有3 3次惊恐发作，次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1 1个月个月 要点要点 症状标准症状标准 排除标准排除标准 严重程度标准严重程度标准 病程标准病程标准 惊恐障碍惊恐障碍F 41.0F 41.0，需符合下列，需符合下列4 4项：项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；感等痛苦体验；发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆能回忆 CCMD-3中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标准 14 DSM-IV中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标准 至少一次发作以后一（或几）个至少一次发作以后一（或几）个月内存在一（或几）项月内存在一（或几）项 伴或不伴有场所恐惧伴或不伴有场所恐惧 惊恐发作不是由于物质、或惊恐发作不是由于物质、或躯体情况的直接生理效应所致躯体情况的直接生理效应所致 不能归因于其他精神障碍不能归因于其他精神障碍 首先患者反复发作不期而来的首先患者反复发作不期而来的惊恐发作惊恐发作 要点要点 1 1 3 4 2 15 ICD-10中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标准 要确诊应在大约要确诊应在大约1 1个月之内存在个月之内存在几次严重的躯体性焦虑几次严重的躯体性焦虑 发作出现在没有客观危险的环境发作出现在没有客观危险的环境 不局限于已知的或可预测的情境不局限于已知的或可预测的情境 发作间期基本没有焦虑症状（尽发作间期基本没有焦虑症状（尽管预期性焦虑常见）管预期性焦虑常见）包含：惊恐发作、惊恐状态包含：惊恐发作、惊恐状态 发生在确定情境的惊恐发作被视发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断。仅当不存在考虑恐怖的诊断。仅当不存在F40.F40.-列出的任何恐怖时，才把惊列出的任何恐怖时，才把惊恐障碍作为主要诊断恐障碍作为主要诊断 要点要点 1 1 3 4 2 惊恐障碍惊恐障碍-鉴别诊断鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑躯体疾病所致焦虑 癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢 自发性低血糖症 物质或酒精滥用/戒断 其它焦虑相关障碍其它焦虑相关障碍 其它精神障碍其它精神障碍 精神精神 检查检查 病史病史 体检体检 症状发作特点症状发作特点 症状发作过程症状发作过程 症状发作诱因症状发作诱因 个人史个人史 家族史家族史 一般状况：一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接触应当是主动合作的，日常生活表现正常接触应当是主动合作的，日常生活表现正常 认知活动：认知活动：包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍 患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常逻辑清晰；记忆力、智能正常 情感活动：情感活动：惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因 为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产 生抑郁情绪生抑郁情绪 意志与行为：意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少 自知力：自知力：主动叙述病情，求治心切，自知力完整主动叙述病情，求治心切，自知力完整 实验室检查实验室检查 惊恐障碍临床评估惊恐障碍临床评估 18 惊恐障碍常用量表惊恐障碍常用量表 患者自评问卷患者自评问卷 ZUNG焦虑自评量表（焦虑自评量表（SAS）专业人员评定的量表专业人员评定的量表 汉密尔顿焦虑量表（汉密尔顿焦虑量表（HAMA）PDSS（惊恐障碍严重度量表，惊恐障碍严重度量表，Panic Disorder Severity Scale）PASS（惊恐相关症状量表（惊恐相关症状量表,Panic-Associate Symptom Scale）19 PDSS和和PASS量表量表 PDSS量表量表 PASS量表量表 评定时间范围一般为评定时间范围一般为1个月个月(也也可以自行规定可以自行规定)。约需约需10-15分钟时间分钟时间 由医生来评定的量表；包括由医生来评定的量表；包括7个条目，每个条目分个条目，每个条目分5级评分：级评分：0=没有；没有；4=极度的、弥散的、极度的、弥散的、近乎持续的症状，残疾近乎持续的症状，残疾/失能失能 总分是总分是7个条目的得分相加后个条目的得分相加后的平均值，得分范围是的平均值，得分范围是0-4。痊愈常定义为患者惊恐发作基痊愈常定义为患者惊恐发作基本上消失（本上消失（PDSS3，每一项，每一项评分评分 1）是一个临床医生用评定量表，是一个临床医生用评定量表，用来评估用来评估DSM-IV中所定义的惊恐中所定义的惊恐障碍的核心症状；障碍的核心症状；量表包括量表包括5个核心症状：个核心症状：情景性情景性惊恐发作、自发的惊恐发作、有惊恐发作、自发的惊恐发作、有限症状的发作、预期性焦虑和恐限症状的发作、预期性焦虑和恐惧性回避惧性回避 以以9个条目来评估，分别评定上个条目来评估，分别评定上述核心症状的频度和强度；述核心症状的频度和强度；量表原作者测试了量表原作者测试了1168例诊断例诊断为惊恐障碍的患者，其得分呈正为惊恐障碍的患者，其得分呈正态分布。具有较好的重复信度和态分布。具有较好的重复信度和治疗效度。国内尚无常模治疗效度。国内尚无常模 惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗 治疗目标治疗目标 治疗原则治疗原则 4 1 2 3 心理治疗心理治疗 3 治疗策略治疗策略 药物治疗药物治疗 21 惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗 降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，缓解预降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，缓解预期性焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁症状，期性焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁症状，达到达到临床痊愈临床痊愈 最大限度地降低共病率、减少病残率和自杀率最大限度地降低共病率、减少病残率和自杀率 恢复患者的功能，提高生存质量。恢复患者的功能，提高生存质量。PD的痊愈标准的痊愈标准：患者惊恐发作基本上消失（：患者惊恐发作基本上消失（PDSS3，每一项评，每一项评分分 1），没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽有轻度的焦），没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽有轻度的焦虑（虑（HAMA 10），没有造成功能残疾，没有抑郁症状。），没有造成功能残疾，没有抑郁症状。治疗目标治疗目标 22 惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗 综合治疗综合治疗：心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗 长期治疗长期治疗:急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状急性期治疗：