DIC的发病机制.ppt

第九章第九章 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation 概念概念 在某些病因作用下机体在某些病因作用下机体凝血系统凝血系统被被广泛激活广泛激活而引起的以而引起的以凝血功能障凝血功能障碍碍为主要特征的复杂病理过程。为主要特征的复杂病理过程。凝血系统激活凝血系统激活 微血栓形成微血栓形成 高凝高凝 血小板团块血小板团块 凝血因子凝血因子 低凝低凝 血小板过度消耗血小板过度消耗 纤溶亢进纤溶亢进 正常的机体凝血与抗凝血正常的机体凝血与抗凝血 一、血液凝固一、血液凝固 因子因子XII 组织因子（因子组织因子（因子III）启动凝血过程启动凝血过程 启动凝血过程启动凝血过程 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 接触带负电荷物质接触带负电荷物质 组织损伤组织损伤 一、血液凝固一、血液凝固 二、抗凝系统二、抗凝系统 体内抗凝物质：抗凝血酶体内抗凝物质：抗凝血酶、肝素、蛋白、肝素、蛋白C 纤维蛋白降解系统：溶解纤维蛋白纤维蛋白降解系统：溶解纤维蛋白 三、纤维蛋白溶解三、纤维蛋白溶解 纤溶系统包括：纤溶蛋白溶解酶原 纤溶酶 激活物 抑制物 血管激活物 组织激活物（尿激酶）依赖XII激活激活（a、a、激肽释放酶、激肽释放酶、a）三、纤维蛋白溶解三、纤维蛋白溶解 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 纤维蛋白原纤维蛋白原 激活物 第二节第二节 DICDIC的病因和发病机制的病因和发病机制 一、一、DICDIC的原因的原因 严重感染 最常见 恶性肿瘤（白血病）组织损伤 产科疾病 休克 血液系统疾病（溶血）脏器功能障碍（肝、肾、肺）其他意外事故和损伤（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等）二、二、DIC的发病机制的发病机制 1.1.致病原因致病原因 严重感染和内毒素血症严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量抗原强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物抗体复合物 持续广泛的组织缺血缺氧持续广泛的组织缺血缺氧 严重酸中毒，高热等严重酸中毒，高热等 （一）（一）广泛血管内皮细胞损伤广泛血管内皮细胞损伤 血管内皮血管内皮 细胞损伤细胞损伤 带负电荷的胶带负电荷的胶原纤维暴露原纤维暴露 凝血因子凝血因子激活激活 启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统 释放组织释放组织因子因子 启动外源性启动外源性凝血系统凝血系统 血小板血小板 黏附、聚集、黏附、聚集、释放释放 损伤血小板损伤血小板 二、二、DIC的发病机制的发病机制（二）组织严重受损（二）组织严重受损（脑、肺、胎盘、前列腺、肝脾、肾、脑、肺、胎盘、前列腺、肝脾、肾、肿瘤等）肿瘤等）启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统 释放大量组织因子（凝血因子释放大量组织因子（凝血因子III）二、二、DIC的发病机制的发病机制（三）血细胞受损（三）血细胞受损 RBC破坏破坏 异型输血、疟疾异型输血、疟疾 膜大量磷脂膜大量磷脂 释出释出ADP 抗原抗原-抗体复合物抗体复合物 内毒素、白血病内毒素、白血病等等 中性粒、单核细胞中性粒、单核细胞 激活激活/破坏破坏 凝血因子凝血因子 氧自由基氧自由基 内毒素、内毒素、Ag-Ab复合物、血管内复合物、血管内皮细胞损伤皮细胞损伤 血小板血小板 激活激活 血小板血小板黏附黏附、聚集聚集、释放释放 血小板释放：血小板释放：1.ADP、TXA2、5-HT、儿茶酚胺 2.PF（抗纤溶蛋白因子）：PF2 纤维蛋白原 纤维蛋白 PF4：中和肝素 PF3：提供催化表面，凝血酶原 凝血酶 2微血栓球蛋白：促凝作用 二、二、DIC的发病机制的发病机制（四）其它促凝物质的作用（四）其它促凝物质的作用 带负电颗粒（带负电颗粒（内毒素、产科意外、癌细胞、脂肪颗粒等）内毒素、产科意外、癌细胞、脂肪颗粒等）急性胰腺炎急性胰腺炎 蛇毒、蜂毒蛇毒、蜂毒 三、影响三、影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 （一）单核吞噬细胞系统功能受损（一）单核吞噬细胞系统功能受损：“封闭”状态:凝血物质血液中过多、严重感染性疾病 （二）肝功能严重障碍（二）肝功能严重障碍（二）肝功能严重障碍（二）肝功能严重障碍 释放凝血因子 合成抗凝物质 清除活化凝血因子 酸中毒 损伤病因（病毒、药物、Ag-Ab复合物等）激活凝血因子 枯否细胞枯否细胞 实质细胞实质细胞（三）血液高凝状态（三）血液高凝状态 妊娠、应激、酸中毒妊娠、应激、酸中毒（四）微循环障碍（四）微循环障碍 血流缓慢、缺氧、酸中毒、有效血容量血流缓慢、缺氧、酸中毒、有效血容量（五）其它（五）其它 纤溶抑制剂、受体兴奋剂 1、为什么内毒素休克患者易发生DIC？（或严重感染DIC？）原因：内毒素/菌体血管内皮细胞损伤 血细胞大量破坏：中性粒损伤组织因子 内毒素、菌体异物颗粒表面接触激活 内毒素损伤血小板，血小板发生黏附、聚集、释放 诱因：内毒素单核-吞噬系统功能封闭 内毒素激活交感儿茶酚胺分泌微循环障碍 第三节第三节 DICDIC的发展过程的发展过程(分期）分期）及分型及分型 一、一、DIC的分期的分期（一）高凝期（一）高凝期 凝血功能被启动凝血功能被启动 纤溶系统活性较弱纤溶系统活性较弱 微循环广泛的微血栓形成微循环广泛的微血栓形成 一、一、DIC的分期的分期（一）高凝期（一）高凝期 如何发现？如何发现？原因原因+诱因诱因 抽血时出现血液凝固抽血时出现血液凝固 凝血时间缩短凝血时间缩短 血小板黏附性血小板黏附性 一、一、DIC的分期的分期（二）消耗性低凝期（二）消耗性低凝期 凝血因子、血小板大量消耗凝血因子、血小板大量消耗 出血倾向出血倾向 一、一、DIC的分期的分期（二）消耗性低凝期（二）消耗性低凝期(持续时间长）持续时间长）表现：广泛出血表现：广泛出血+微循环障碍微循环障碍 血小板计数：低血小板计数：低 凝血酶原时间：延长凝血酶原时间：延长 血浆纤维蛋白原含量：血浆纤维蛋白原含量：出血和凝血时间：延长出血和凝血时间：延长 一、一、DIC的分期的分期（三）继发性纤溶亢进期（三）继发性纤溶亢进期 血液凝固性降低血液凝固性降低 纤溶活性加强纤溶活性加强 出血十分明显出血十分明显 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 a a、f 激肽释放酶原激肽释放酶原 激肽释放酶激肽释放酶 组织组织 损伤损伤 纤溶纤溶酶原活酶原活化素化素 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）（X、Y、D、E等碎片）等碎片）抗凝抗凝 检查指标：血小板计数：低血小板计数：低 凝血酶原时间：延长凝血酶原时间：延长 血浆纤维蛋白原含量：血浆纤维蛋白原含量：纤溶指标：血浆鱼精蛋白付凝纤溶指标：血浆鱼精蛋白付凝 实验（实验（3P实验）（实验）（+）表现：出血倾向更为严重表现：出血倾向更为严重 二、二、DIC的分型的分型（一）急性型（一）急性型（二）亚急性型（二）亚急性型（三）慢性型（三）慢性型 第四节第四节 DICDIC时的功能代谢变化及临床表现时的功能代谢变化及临床表现 一、一、出血出血-最突出的临床表现最突出的临床表现 1 1 发生率发生率85%85%2 2 特点：突然自发地出现多部位出特点：突然自发地出现多部位出 血，其原因难以用原发病解释血，其原因难以用原发病解释 一般止血药物无效，须用纤溶一般止血药物无效，须用纤溶 抑制剂抑制剂 （一）凝血物质大量消耗（一）凝血物质大量消耗（主要原因）（主要原因）广泛的微血栓形成广泛的微血栓形成各种凝血因子和血小板各种凝血因子和血小板消耗性减少消耗性减少血液凝固性血液凝固性（二）纤溶系统激活与（二）纤溶系统激活与FDP的作用的作用 纤溶酶水解纤溶酶水解凝血因子凝血因子 溶解微血栓溶解微血栓易出血易出血 水解纤维蛋白水解纤维蛋白FDP强大抗凝强大抗凝 FDP的抗凝作用的抗凝作用 X、Y、D碎片 抑制纤维蛋白多聚体形成抑制纤维蛋白多聚体形成 Y、E碎片 抑制凝血酶抑制凝血酶 大部分FDP 抑制血小板黏附、聚集、释放抑制血小板黏附、聚集、释放 a、b、c碎片 激活组胺、激肽激活组胺、激肽 血管扩张、通透性血管扩张、通透性（三）微血管壁通透性增加（三）微血管壁通透性增加 原发：原发：DIC原因如：缺氧、酸中毒原因如：缺氧、酸中毒 继发：继发：FDP碎片碎片 二、低血压或休克二、低血压或休克（早期临床表现）（早期临床表现）1、发生率：3335%2、特点：多突然发生 常伴有出血倾向 常早期出现脏器功能衰竭 休克顽固，常规治疗效果差 微血栓 形成 阻塞微循环阻塞微循环回心血量回心血量 消耗凝血因消耗凝血因子子出血出血有有效血容量效血容量 心肌损伤心肌损伤心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 组织血供组织血供 休克休克 凝血因子 纤溶系统激活 激肽系统激肽系统 （激肽）（激肽）补体系统补体系统 C3aC3a、C5aC5a 外周阻力外周阻力 有效循环血量不足有效循环血量不足 三、器官功能障碍三、器官功能障碍 1 1、栓塞来源：局部形成或来自他处、栓塞来源：局部形成或来自他处 2 2、阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严、阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严 重或持续过久重或持续过久坏死性病变坏死性病变脏器功能障碍脏器功能障碍 （1）浅表部位栓塞）浅表部位栓塞多发性黏膜血栓性坏死多发性黏膜血栓性坏死（2）深部组织器官栓塞）深部组织器官栓塞脏器功能衰竭脏器功能衰竭 肾：最易受累肾：最易受累 急性肾衰急性肾衰 肺：肺：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 胃肠黏膜：灶性溃疡胃肠黏膜：灶性溃疡 脑：精神障碍脑：精神障碍 肾上腺皮质出血、坏死：肾上腺皮质出血、坏死：华华-佛综合征佛综合征 垂体坏死：垂体坏死：席席-汉氏综合征汉氏综合征 四、溶血性贫血四、溶血性贫血 特点：特点：RBC机械性损伤机械性损伤微血管病微血管病 性溶血性贫血性溶血性贫血 外周血涂片检查有形态特殊的外周血涂片检查有形态特殊的RBC碎碎 片：如三角形、多角形、盔形等片：如三角形、多角形、盔形等 机制：机制：微血栓沉积微血栓沉积RBC机械性破裂机械性破裂 微血管通透性增大微血管通透性增大RBC扭曲、变形、扭曲、变形、碎裂碎裂 红细胞脆性增加红细胞脆性增加 微血管病微血管病 性溶血性贫血性溶血性贫血 治疗原发病治疗原发病 检测凝血活性检测凝血活性 改善微循环改善微循环 纠正凝血功能紊乱纠正凝血功能紊乱 抗凝抗凝 补充凝血物质补充凝血物质 抗纤溶治疗抗纤溶治疗 其它其它 第五节第五节 DICDIC的防治原则的防治原则 本章目的要求本章目的要求 1.掌握掌握DIC的的概念、概念、发病机制、影响发病机制、影响DIC发生发展的因素发生发展的因素 2.掌握掌握DIC的分期、临床表现及其机制的分期、临床表现及其机制 3.了解分型和防治原则了解分型和防治原则