7.3.短肠综合症.ppt

短肠综合征短肠综合征 索赔索赔600600万万全国最大医疗纠纷案审结全国最大医疗纠纷案审结 一名患有粘连性肠梗阻的病人在做完手术一名患有粘连性肠梗阻的病人在做完手术后，发现自己长度应在后，发现自己长度应在4 4米左右的小肠竟然只米左右的小肠竟然只剩下短短的剩下短短的6060厘米，并由此造成身体消瘦等一厘米，并由此造成身体消瘦等一系列症状。为此，这名原本也是一名外科医生系列症状。为此，这名原本也是一名外科医生的患者向医院提出了高达的患者向医院提出了高达604604万元的巨额索赔。万元的巨额索赔。日前，这起我国至今为止诉讼标的最大的医疗日前，这起我国至今为止诉讼标的最大的医疗纠纷案在湖南省永州市中级人民法院审结。纠纷案在湖南省永州市中级人民法院审结。现年现年3636岁的蒋石佑是永州市康复医院外科医生。岁的蒋石佑是永州市康复医院外科医生。19981998年年6 6月月1515日，自己因粘连性肠梗阻到永州市人民医日，自己因粘连性肠梗阻到永州市人民医院普外科住院治疗。当日下午，院方组织医生为其进院普外科住院治疗。当日下午，院方组织医生为其进行了急症肠粘连松解手术。由于此次手术效果不明显，行了急症肠粘连松解手术。由于此次手术效果不明显，1010天后，经过专家会诊，院方再次为蒋进行手术。术天后，经过专家会诊，院方再次为蒋进行手术。术中，蒋一截小肠被切除。中，蒋一截小肠被切除。3 3米多的小肠米多的小肠“不翼而飞不翼而飞”，身心俱损的蒋石佑认为永州市人民医院给自己做手术身心俱损的蒋石佑认为永州市人民医院给自己做手术时，切除的不是时，切除的不是1010厘米的破损肠管，而是大部分小肠。厘米的破损肠管，而是大部分小肠。20002000年年1 1月，蒋前往南京军区总医院复诊，发现残留小月，蒋前往南京军区总医院复诊，发现残留小肠仅余肠仅余6060厘米，诊断结果为厘米，诊断结果为“短肠综合症短肠综合症”。20002000年年7 7月月1212日，永州市医疗事故技术鉴定委员会日，永州市医疗事故技术鉴定委员会出具鉴定结论为出具鉴定结论为“二级甲等医疗技术事故二级甲等医疗技术事故”。20012001年年3 3月，蒋遂向永州市芝山区人民法院月，蒋遂向永州市芝山区人民法院起诉，要求永州市人民医院赔偿营养费、起诉，要求永州市人民医院赔偿营养费、治疗费、医药费和精神损害费等各项费用治疗费、医药费和精神损害费等各项费用共计共计604.3604.3万元，同时要求法院先予执行万元，同时要求法院先予执行8080万元的治疗费。同年万元的治疗费。同年1212月，芝山法院判决月，芝山法院判决永州市人民医院赔偿原告永州市人民医院赔偿原告7474万余元，其中万余元，其中包括需一次性付给蒋的继续治疗费包括需一次性付给蒋的继续治疗费4242万元。万元。定义：定义：短肠综合征是因小肠被广泛切短肠综合征是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足而导致的消化、除后，小肠吸收面积不足而导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。吸收功能不良的临床综合病征。常见的病因常见的病因 成人多因肠系膜血管栓塞成人多因肠系膜血管栓塞或血栓形成或血栓形成、CrohnCrohn病病(广泛性局限性肠炎广泛性局限性肠炎)、广泛的放射、广泛的放射性肠炎、小肠恶性肿瘤、广泛腹部损伤、多性肠炎、小肠恶性肿瘤、广泛腹部损伤、多处肠瘘、肠扭转、绞窄性腹内疝，腹膜后恶处肠瘘、肠扭转、绞窄性腹内疝，腹膜后恶性肿瘤、医源性损伤。性肿瘤、医源性损伤。婴幼儿多由于坏死性肠炎、小肠扭转、婴幼儿多由于坏死性肠炎、小肠扭转、先天性小肠闭塞导致大量肠管切除。先天性小肠闭塞导致大量肠管切除。1919世纪已认识本病，但当时死亡率世纪已认识本病，但当时死亡率极高。极高。2020世纪世纪7070年代开始肠外营养以来，年代开始肠外营养以来，大多数病例能度过术后早期严重脱水和大多数病例能度过术后早期严重脱水和电解质紊乱，获长期生存。电解质紊乱，获长期生存。肠管切除多少可引起短肠综合征，尚肠管切除多少可引起短肠综合征，尚无固定标准。正常小肠的长度受多种因素无固定标准。正常小肠的长度受多种因素影响，如测量时肠管处于收缩或松弛状态、影响，如测量时肠管处于收缩或松弛状态、在手术中测量或尸检时测量、测量的部位在手术中测量或尸检时测量、测量的部位等均导致结果各异。等均导致结果各异。活体上较准确的测量方法是用消毒的活体上较准确的测量方法是用消毒的卷尺或手术缝线在距离肠系膜缘卷尺或手术缝线在距离肠系膜缘1cm处测处测量，在吻合前、吻合后和关腹前各测一次，量，在吻合前、吻合后和关腹前各测一次，取其平均值。取其平均值。一般情况下，肠管长度与体重成正比，一般情况下，肠管长度与体重成正比，正常成人小肠长度正常成人小肠长度600600cmcm，空肠空肠240240cmcm，回肠回肠360360cmcm，肥胖者可达肥胖者可达800800cmcm，结肠约结肠约150150cmcm。新生儿小肠长新生儿小肠长250250cmcm。肠管长度与种族、年龄有关，印第安人肠管长度与种族、年龄有关，印第安人最长，可达最长，可达12001200cmcm；8 81010岁时肠管达成人岁时肠管达成人的长度，以后肠的周径增加。老年人肠管长的长度，以后肠的周径增加。老年人肠管长度逐渐缩短。度逐渐缩短。教科书认为：教科书认为：当当5050小肠被切除后可不出现短肠综小肠被切除后可不出现短肠综合征。但若残留小肠合征。但若残留小肠100100cmcm，则必定会产则必定会产生不同程度的消化、吸收功能不良。小肠生不同程度的消化、吸收功能不良。小肠越短，症状就越重。切除回肠后引起的营越短，症状就越重。切除回肠后引起的营养障碍比切除空肠更明显。养障碍比切除空肠更明显。如同时切除了回盲瓣，则功能障碍更如同时切除了回盲瓣，则功能障碍更严重。严重。黄洁夫认为：黄洁夫认为：切除切除4040的小肠不会引起吸收功能障的小肠不会引起吸收功能障碍；切除碍；切除5050小肠后短期可引起吸收不良，小肠后短期可引起吸收不良，最终可耐受，不需要外加营养支持。最终可耐受，不需要外加营养支持。由于肠管长度变异过大，一般以残余由于肠管长度变异过大，一般以残余小肠的长度作为判断短肠综合征的标准，小肠的长度作为判断短肠综合征的标准，残余小肠短于残余小肠短于6060cmcm或少于每公斤体重或少于每公斤体重lcmlcm可可诊断为短肠综合征。所余小肠少于诊断为短肠综合征。所余小肠少于3030cmcm称称为超短肠。为超短肠。裘法祖认为：裘法祖认为：手术时测量正常成人小肠的长度约手术时测量正常成人小肠的长度约3m左左右，而在离体肠系膜已分离的肠管长度可达右，而在离体肠系膜已分离的肠管长度可达7m。肠功能的代偿能力甚强，切除肠功能的代偿能力甚强，切除50不不致有因吸收面积减少而出现短肠症状。切除致有因吸收面积减少而出现短肠症状。切除75以上，则可能出现症状以上，则可能出现症状短肠综合征。短肠综合征。部分病人虽然残余肠管较长，仍出现部分病人虽然残余肠管较长，仍出现短肠综合征症状，因为短肠综合征的发生短肠综合征症状，因为短肠综合征的发生可与下列因素有关：可与下列因素有关：肠管切除的长度；肠管切除的长度；切除的部位；回盲瓣是否存在；胃、切除的部位；回盲瓣是否存在；胃、胰腺、胆系和残留小肠、结肠的功能；胰腺、胆系和残留小肠、结肠的功能；残留小肠的适应能力；原发疾病；残残留小肠的适应能力；原发疾病；残留肠段中残存疾病的活动程度。留肠段中残存疾病的活动程度。生理和病理生理变化生理和病理生理变化 食物的消化、吸收过程几乎均在小肠食物的消化、吸收过程几乎均在小肠内进行，其中某些营养成分的吸收有其特内进行，其中某些营养成分的吸收有其特定部位，例如铁、钙主要在空肠吸收，而定部位，例如铁、钙主要在空肠吸收，而胆盐、胆固醇、维生素胆盐、胆固醇、维生素B12等则是在回肠吸等则是在回肠吸收。当该段小肠被切除，则相应成分的营收。当该段小肠被切除，则相应成分的营养物质的吸收就会受到明显影响。养物质的吸收就会受到明显影响。回盲瓣在消化、吸收过程中具有很重回盲瓣在消化、吸收过程中具有很重要的作用，既可延缓食糜进入结肠的速度，要的作用，既可延缓食糜进入结肠的速度，使其在小肠内的消化、吸收更完全，又能使其在小肠内的消化、吸收更完全，又能阻止结肠内细菌的反流，保持小肠内的正阻止结肠内细菌的反流，保持小肠内的正常内环境。常内环境。结肠有减慢肠蠕动作用。正常情况下结肠是水和结肠有减慢肠蠕动作用。正常情况下结肠是水和电解质的吸收场所，有中度吸收营养物质的能力。当电解质的吸收场所，有中度吸收营养物质的能力。当小肠内容物排出增多，结肠吸收能力增加小肠内容物排出增多，结肠吸收能力增加3 35 5倍，每倍，每日最多吸收水分达日最多吸收水分达60006000mlml，吸收钠离子吸收钠离子700700mmolmmol，钾钾离子离子4040mmolmmol。结肠内细菌可将小肠内尚未被吸收的淀粉、可溶结肠内细菌可将小肠内尚未被吸收的淀粉、可溶性淀粉多糖等酵解为短链脂肪酸，部分直接被结肠粘性淀粉多糖等酵解为短链脂肪酸，部分直接被结肠粘膜作为能源利用，并刺激肠道粘膜避免萎缩，另一部膜作为能源利用，并刺激肠道粘膜避免萎缩，另一部分经门静脉进入肝脏被全身利用，提供相当于机体所分经门静脉进入肝脏被全身利用，提供相当于机体所需能量的需能量的5 5一一1010。短肠综合征病人结肠被切除与否对其营养维持有短肠综合征病人结肠被切除与否对其营养维持有重要意义。重要意义。短肠综合征者残留小肠的代偿性改变短肠综合征者残留小肠的代偿性改变表现为小肠粘膜高度增生，绒毛变长、肥表现为小肠粘膜高度增生，绒毛变长、肥大，肠腺陷凹加深，肠管增粗、延长，使大，肠腺陷凹加深，肠管增粗、延长，使吸收面积及吸收能力增加。吸收面积及吸收能力增加。食物的直接刺激可使小肠代偿性增生。食物的直接刺激可使小肠代偿性增生。代偿期约需代偿期约需1 1-2 2年，可有半数病人完全得到年，可有半数病人完全得到代偿，恢复饮食并维持正常营养状态。代偿，恢复饮食并维持正常营养状态。临床表现临床表现 短肠综合征主要表现为腹泻、脂痢、体重下降、脱水、短肠综合征主要表现为腹泻、脂痢、体重下降、脱水、电解质失衡、营养不良、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏电解质失衡、营养不良、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏所引起的一系列症状。所引起的一系列症状。部分部分病人有胃酸分泌亢进病人有胃酸分泌亢进，可能并发吻合口溃疡。由可能并发吻合口溃疡。由于胆盐吸收障碍，加之胆囊收缩变弱，发生胆囊结石于胆盐吸收障碍，加之胆囊收缩变弱，发生胆囊结石的可的可能性能性比正常人高比正常人高3 34 4倍。钙、镁缺乏可使神经、肌肉兴奋倍。钙、镁缺乏可使神经、肌肉兴奋性增强和手足搐溺。由草酸盐在肠道吸收增加，尿中草酸性增强和手足搐溺。由草酸盐在肠道吸收增加，尿中草酸盐过多而易形成泌尿系结石。长期缺钙还可引起骨质疏松。盐过多而易形成泌尿系结石。长期缺钙还可引起骨质疏松。长期营养不良，可恶化导致多器官功能衰竭。长期营养不良，可恶化导致多器官功能衰竭。短肠综合征症状轻重因切除肠管的范围、部位和残留短肠综合征症状轻重因切除肠管的范围、部位和残留肠段的吸收面积而异，个体差异亦较大。肠段的吸收面积而异，个体差异亦较大。大量肠切除后的临床变化可分为大量肠切除后的临床变化可分为3 3个阶段：个阶段：第一阶段：第一阶段：术后术后2 2个月内，早期因脏器血流个月内，早期因脏器血流量的再分配，尤其门静脉血流减少，血流动力量的再分配，尤其门静脉血流减少，血流动力学不稳定和大手术后的各种改变及并发症，肠学不稳定和大手术后的各种改变及并发症，肠蠕动恢复后出现严重水样泻，每日排便十数次蠕动恢复后出现严重水样泻，每日排便十数次至数十次，导致严重脱水和电解质紊乱，在此至数十次，导致严重脱水和电解质紊乱，在此阶段如血容量补充不足可导致病人死亡。阶段如血容量补充不足可导致病人死亡。可出现一过性高胆红素血症，可能因肠内可出现一过性高胆红素血症，可能因肠内细菌或毒素经坏死或缺血肠