ERCP诊疗与并发症.ppt

LOGO ERCP诊疗与并发症诊疗与并发症 南京中医药大学南京中医药大学 曹雯曹雯 Company Logo ERCP 内窥镜逆行胰胆管造影术（内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在注入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法。系统疾病的影像学方法。Company Logo 胰胆管疾病的金标准胰胆管疾病的金标准 在在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括的基础上，可以进行十二指肠乳头括约约 肌切开术（肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁）、内镜下鼻胆汁（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗治疗 Company Logo 适应症适应症 胆囊、胆总管结石胆囊、胆总管结石 1 肝内胆管结石肝内胆管结石 2 肝外胆管癌肝外胆管癌 3 壶腹癌壶腹癌 4 慢性胰腺炎和胰腺囊肿慢性胰腺炎和胰腺囊肿 5 胰腺癌胰腺癌 6 Company Logo 胆囊、胆总管结石胆囊、胆总管结石 ERCP 对胆囊结石的诊断准确率一般在对胆囊结石的诊断准确率一般在60%左右左右 对胆总管的诊断准确率在对胆总管的诊断准确率在90%以上。以上。其价值是在胆囊切除术前，临床不能排除同时其价值是在胆囊切除术前，临床不能排除同时存在胆管结石时，了解胆管状况存在胆管结石时，了解胆管状况 Company Logo 肝内胆管结石肝内胆管结石 ERCP可作为确诊的最重要检查方法。可作为确诊的最重要检查方法。当当ERCP发现肝内胆管某段不显影，或肝内胆发现肝内胆管某段不显影，或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈缺损的结石影等肝内胆管的一些征象时，应考缺损的结石影等肝内胆管的一些征象时，应考虑为肝内胆管结石。虑为肝内胆管结石。Company Logo 肝外胆管癌肝外胆管癌 ERCP显示有显示有3种形态种形态 胆管狭窄型胆管狭窄型 充盈缺损型充盈缺损型 胆总管梗阻型胆总管梗阻型 并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病变并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病变部位以上的胆管显影困难部位以上的胆管显影困难 Company Logo 壶腹癌壶腹癌 内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。起并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。ERCP显示胆总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胆显示胆总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胆管扩张。能较好地了解管扩张。能较好地了解病变累及范围病变累及范围。Company Logo 慢性胰腺炎和胰腺囊肿慢性胰腺炎和胰腺囊肿 慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头、慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头、体、尾部呈局限性实质显影。体、尾部呈局限性实质显影。胰管常呈弥漫性或全程性改变胰管常呈弥漫性或全程性改变 Company Logo 胰腺癌胰腺癌 主要表现为主胰管或仅发生胰管侧枝或胰腺腺主要表现为主胰管或仅发生胰管侧枝或胰腺腺泡异常。泡异常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狭窄型常见。胰胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狭窄型常见。胰腺癌常引起胆总管异常改变，常见为腺癌常引起胆总管异常改变，常见为双管征双管征，主要表现为主胰管及胆总管截然中断。主要表现为主胰管及胆总管截然中断。此征是由于肿此征是由于肿瘤包绕主胰管瘤包绕主胰管和邻近胆总管和邻近胆总管所致所致 Company Logo 禁忌证禁忌证 1、严重的心肺或肾功能不全者、严重的心肺或肾功能不全者 2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作 3、严重胆道感染、严重胆道感染 4、对碘造影剂过敏、对碘造影剂过敏 Company Logo 术前护理术前护理 询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验 测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定测定 详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压 术前禁食水术前禁食水 不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行EST者，必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、者，必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防性已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防性使用抗生素使用抗生素 Company Logo 术后护理术后护理 了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；观察神志、生命体征，认真听取病人的主诉，观察神志、生命体征，认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心、呕吐等观察有否腹胀、腹痛、恶心、呕吐等 按医嘱静脉补充营养及抗菌素按医嘱静脉补充营养及抗菌素 术后术后2h和第和第2天各查血尿淀粉酶一次天各查血尿淀粉酶一次 术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质转为普食转为普食 有异常时及时报告医师处理有异常时及时报告医师处理 Company Logo 并发症并发症 ERCP术后并发症术后并发症 出血出血 穿孔穿孔 胆系感染胆系感染 胰腺炎胰腺炎 Company Logo 出血出血 多发生在多发生在EST EST术后出现呕血，黑便，便血或需要输血术后出现呕血，黑便，便血或需要输血 但约半数患者出血延迟一天或更长，甚至但约半数患者出血延迟一天或更长，甚至1-2周周 危险因素：凝血机制障碍（危险因素：凝血机制障碍（PT延长，血小板减少）延长，血小板减少）EST72h内使用抗凝剂内使用抗凝剂 有胆管炎或乳头炎有胆管炎或乳头炎 操作者经验不足操作者经验不足 Company Logo 预防与处理预防与处理 正确选择适应症正确选择适应症 纠正凝血障碍纠正凝血障碍 停用抗凝剂停用抗凝剂 诊断性诊断性ERCP,尽量避免尽量避免EST Company Logo 穿孔穿孔 腹膜后穿孔：切开过长腹膜后穿孔：切开过长 腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂 其他：导丝，内支架其他：导丝，内支架 危险因素：毕危险因素：毕式胃大部切除式胃大部切除 针状刀预切开针状刀预切开 胆管狭窄扩张胆管狭窄扩张 操作时间过长操作时间过长 Company Logo 处理处理 取决于穿孔的部位和严重程度取决于穿孔的部位和严重程度 切口周围穿孔：常较局限，约切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守治疗，可保守治疗，无需手术无需手术 积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管，鼻胃管）积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管，鼻胃管）广谱抗菌素的应用广谱抗菌素的应用 肠壁破裂一般需要手术肠壁破裂一般需要手术 距离乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术距离乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术 Company Logo Diagram、胆系感染胆系感染 胆管炎胆管炎 发生率发生率1%管引流不畅或失败；管引流不畅或失败；联合操作：经脾经肝联合操作：经脾经肝-内（内（PTCD-ERCP)；恶性狭窄内支架引恶性狭窄内支架引 流；流；伴随黄疸伴随黄疸 胆囊炎胆囊炎 发生率发生率0.2-0.5%胆囊结石；胆囊结石；检查时造影剂胆囊检查时造影剂胆囊 充盈过度充盈过度 Company Logo 临床表现临床表现 症状：起病急骤：剑突下，右上腹持续性胀痛症状：起病急骤：剑突下，右上腹持续性胀痛-顶胀痛，绞痛，阵发加剧，腰背放射顶胀痛，绞痛，阵发加剧，腰背放射-寒寒 战，弛张热战，弛张热 黄疸：轻重与病情可不一致黄疸：轻重与病情可不一致 败血症和感染性休克：出现烦躁不安，昏睡，败血症和感染性休克：出现烦躁不安，昏睡，意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降 体征：剑突右下方明显压痛，叩痛和反跳痛；体征：剑突右下方明显压痛，叩痛和反跳痛；上腹部肌紧张，肝区叩击痛，可触及肿大的胆上腹部肌紧张，肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊，囊，Murphy征（征（）Company Logo 辅助检查：辅助检查：WBC升高，达到升高，达到24/mm 血清胆红素和血清胆红素和AKP升高升高 血培养常有细菌生长血培养常有细菌生长 B超：胆总管扩张，絮状物，胆管壁增厚，胆囊超：胆总管扩张，絮状物，胆管壁增厚，胆囊 肿大，胆囊积液肿大，胆囊积液 Company Logo 预防与处理预防与处理 充分引流充分引流!残留结石或取石失败：残留结石或取石失败：ENBD 若无必要，避免肝内胆管显影若无必要，避免肝内胆管显影 若肝内胆管充满造影剂：若肝内胆管充满造影剂：ENBD 胆囊炎：胆囊切除胆囊炎：胆囊切除 Company Logo 胰腺炎胰腺炎 发生率：发生率：5%左右，其中左右，其中10-15%为重症。为重症。一过性胰酶升高不等于胰腺炎一过性胰酶升高不等于胰腺炎 ERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h血血淀粉酶升高达正常上限的淀粉酶升高达正常上限的3倍或更高，至少需要倍或更高，至少需要留观留观2天。天。ERCP术后血淀粉酶或较术前升高而无腹痛，则术后血淀粉酶或较术前升高而无腹痛，则称为高淀粉酶血症称为高淀粉酶血症 Company Logo 预防与处理预防与处理 避免不必要的避免不必要的ERCP是减少胰腺炎发生的最有效是减少胰腺炎发生的最有效的方法。的方法。ERCP名言名言 “最不能从“最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎”中获益者，最容易发生胰腺炎”Company Logo 选择性插管：遵循胆管，胰管走行轨道；选择性插管：遵循胆管，胰管走行轨道；避免乳头及组织显影，肿胀；避免乳头及组织显影，肿胀；遇到插管困难时，避免粗暴，机械，反复刺遇到插管困难时，避免粗暴，机械，反复刺 激损伤乳头及开口；激损伤乳头及开口；避免及减少胰管显影次数；避免及减少胰管显影次数；避免高压注射及过量注射造影剂腺泡显影避免高压注射及过量注射造影剂腺泡显影 LOGO