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LOGO ICU镇静与镇痛 LOGO “使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标危重病临床医师的普遍追求和目标,用镇静药保持病人安用镇静药保持病人安全和舒适是全和舒适是ICUICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静经常对机械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南指南 LOGO 1 1、消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良反应、消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良反应刺激及交感神经系统的过度兴奋。刺激及交感神经系统的过度兴奋。2 2、帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对、帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在其在ICUICU治疗期间病疼的回忆。治疗期间病疼的回忆。3 3、减轻或消除病人焦虑，躁动甚至谵妄，防止病人的无、减轻或消除病人焦虑，躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为如挣扎，干扰治疗保护病人生命安全。意识行为如挣扎，干扰治疗保护病人生命安全。4 4、降低病人的代谢速率，减少病人的氧耗氧需，使得机、降低病人的代谢速率，减少病人的氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻对各器官的代谢负担。状态，并减轻对各器官的代谢负担。目的和意义目的和意义 LOGO ICUICU病人镇静镇痛指征病人镇静镇痛指征 一、疼痛一、疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适感觉。种不适感觉。ICUICU病人疼痛的诱发因素包括：原发疾病，各种监测，病人疼痛的诱发因素包括：原发疾病，各种监测，治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等，疼痛导致机体治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等，疼痛导致机体应激，睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍应激，睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速，组织耗氧量增加，凝血过程异常，免疫，导致心动过速，组织耗氧量增加，凝血过程异常，免疫抑制和分解代谢增加，疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保抑制和分解代谢增加，疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和隔肌运动进护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和隔肌运动进而造成呼吸功能障碍，镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺而造成呼吸功能障碍，镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，镇痛药激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。物可减轻重症病人的应激反应。LOGO 二、焦虑二、焦虑 是一种强烈的忧虑不确定或恐惧状态。是一种强烈的忧虑不确定或恐惧状态。50%50%以上的以上的ICUICU病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状和紧病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状和紧张感。张感。ICUICU病人焦虑的原因包括：病人焦虑的原因包括：（1 1）病房环境：包括噪音（仪器报警、人声呼喊和）病房环境：包括噪音（仪器报警、人声呼喊和 设备运行）灯光刺激、室温过高或过低。设备运行）灯光刺激、室温过高或过低。（2 2）对自已疾病和生命的担忧）对自已疾病和生命的担忧 （3 3）高强度的医源性刺激）高强度的医源性刺激 （4 4）各种疼痛）各种疼痛 （5 5）原发病本身的损害）原发病本身的损害 （6 6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。（7 7）对家人和亲人的思念。）对家人和亲人的思念。LOGO 三、躁动三、躁动 是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴有挣扎动作的极度焦虑状态。种伴有挣扎动作的极度焦虑状态。在在ICUICU中，中，70%70%以上的病人发生过躁动。引起焦虑以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可导致躁动，另外药物的副作用、休克、低的原因均可导致躁动，另外药物的副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其它药物的反应，机械通气氧血症、低血糖、酒精及其它药物的反应，机械通气不同步等也是引起噪动的常见原因。不同步等也是引起噪动的常见原因。躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加,意外意外拔除身上的各种装置和导管。甚至危及生命，所以应拔除身上的各种装置和导管。甚至危及生命，所以应该及时发现噪动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理该及时发现噪动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状态，如低氧血症，低血糖、低血压和疼痛等，并为状态，如低氧血症，低血糖、低血压和疼痛等，并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所做治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自已病情，做治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自已病情，参与治疗并积极配合。参与治疗并积极配合。LOGO 四、谵妄四、谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关健。关健。ICUICU病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，长稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，长时间置身于陌生而嘈杂的环境会加重谵妄的临床症状时间置身于陌生而嘈杂的环境会加重谵妄的临床症状。表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集。表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态，还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周态，还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡，或昼夜睡眠周期颠倒，也可以表现为情绪过期失衡，或昼夜睡眠周期颠倒，也可以表现为情绪过于低沉可过于兴奋或二者兼有。于低沉可过于兴奋或二者兼有。LOGO 五、睡眠障碍：五、睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍可能睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍可能会延缓组织修复，减低细胞免疫功能。会延缓组织修复，减低细胞免疫功能。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICUICU极为常见极为常见.原因包括：原因包括：1 1、持续噪音、持续噪音2 2、灯光刺激、灯光刺激3 3、高强度医源性刺激、高强度医源性刺激 4 4、疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了、疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。解。LOGO ICUICU病人与意识状态及镇痛效果评价病人与意识状态及镇痛效果评价 语言评分语言评分 数字评分法数字评分法 视觉模拟法视觉模拟法(VAS)(VAS)面部表情评分法面部表情评分法 可根据患者的疼痛可根据患者的疼痛相关行为相关行为(运动、面部运动、面部表情和姿势）与生理表情和姿势）与生理指标（心率、血压和指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也呼吸频率）的变化也可反应疼痛的程度，可反应疼痛的程度，需要定时仔细观察来需要定时仔细观察来判断疼痛的程度和变判断疼痛的程度和变化，尤其是对不能交化，尤其是对不能交流的病人。流的病人。LOGO VASVAS用于疼痛的评估在我国临床使用较为广泛用于疼痛的评估在我国临床使用较为广泛，基本的方法是使用一基本的方法是使用一条长约条长约1010cmcm的游动标尺的游动标尺，一面标有一面标有1010个刻度个刻度，两端分别两端分别“0 0”分端和分端和“1010”分端分端，“0 0”分表示无痛分表示无痛，“1010”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数医师根据病人标出的位置为其评出分数，LOGO 面部表情分级评分（面部表情分级评分（face rating scale,FRSface rating scale,FRS）较为客观并且方便。）较为客观并且方便。它是使用从快乐到悲伤及哭泣的它是使用从快乐到悲伤及哭泣的6 6个不同表现的面容，简单易懂，适个不同表现的面容，简单易懂，适用面相对较广。该方法用面相对较广。该方法19901990年开始用于临床评估。疼痛评估时要求患年开始用于临床评估。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。此法最初用于儿童的疼痛评估，者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。此法最初用于儿童的疼痛评估，但实践证明此法适合于任何年龄，尤其适用于但实践证明此法适合于任何年龄，尤其适用于3 3岁以上岁以上,没有特定的文没有特定的文化背景或性别要求化背景或性别要求,这种评估方法简单、直观、形象易于掌握这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。有研究证明低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。有研究证明FRSFRS评估法评估法 最最适合老年人疼痛评估，是最佳评估量表。适合老年人疼痛评估，是最佳评估量表。LOGO 镇静评分：镇静评分：RamsayRamsay评分评分 分数分数 描述描述 1 1 病人焦虑，噪动不安病人焦虑，噪动不安 2 2 病人配合，有定向力，安静病人配合，有定向力，安静 3 3 病人对指令有反应病人对指令有反应 4 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 6 嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应 LOGO RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)(SAS)分值分值 定义定义 描述描述 7 7 危险噪动危险噪动 拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员医护人员 6 6 非常噪动非常噪动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 5 噪动噪动 焦虑，或身体噪动，经言语提示劝阻可安静焦虑，或身体噪动，经言语提示劝阻可安静 4 4 安静合作安静合作 安静，容易唤醒服从指令安静，容易唤醒服从指令 3 3 镇静镇静 嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但以迅速入睡以迅速入睡 2 2 非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动动 1 1 不能唤醒不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令。对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令。LOGO 肌肉运动评分法肌肉运动评分法(MAAS)(MAAS)分值分值 定义定义 描述描述 7 7 危险噪动危险噪动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来床上攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来 6 6 噪动噪动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指令。服从指令。5 5 烦躁但能配烦躁但能配合合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令从指令 4