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急性冠脉综合征病例讨论 南京江北人民医院急诊科 吴成放 延时符 以德驭术 患者一般资料 患者，王某，男性，43岁。主诉：突发胸痛1小时。既往史：既往体健。查体：T36.5，P94次/分，R18次/分，BP130/80mmHg 神清，精神可，心肺腹部查体未见异常。实验室检查：肌钙蛋白I0.1ng/ml 血钾、心肌酶谱、血淀粉酶、血常规、肌钙蛋白T均未见明显异常 延时符 以德驭术 心电图检查 窦性心律，II、III、avF导联ST段稍抬高 延时符 以德驭术 心电图检查 入院后患者胸痛持续不缓解，复查ECG：窦性心律，I、V2-6ST段抬高。延时符 以德驭术 突发情况 患者于10：08左右诉黑矇，随即出现四肢抽搐、意识丧失。心电监护示：心室颤动。立即予双向波200J电除颤一次并持续胸外按压 约1分钟后恢复自主心率。延时符 以德驭术 转复后心电图 窦性心律，I、V2-6导联ST段抬高。延时符 以德驭术 冠脉造影检查 10:30 予阿司匹林，波立维口服负荷后，行冠脉造影检查。LM未见明显狭窄，LAD近段50%狭窄，可见血栓影，远段血流TIMI 3级，LCX未见狭窄，RCA未见狭窄病变。考虑患者罪犯血管血流通畅，术中予替罗非班冠脉推注抗血小板聚集治疗 延时符 以德驭术 术后30分钟心电图 ECG：胸导联ST段明显回落，但II、III、avF、V3-V6导联仍有轻度抬高。延时符 以德驭术 术后治疗 绝对卧床绝对卧床休息休息 双重抗双重抗血小板聚集（血小板聚集（阿司匹林+波立维）调脂、降压、抗凝、活血化瘀、抑酸护胃等调脂、降压、抗凝、活血化瘀、抑酸护胃等治疗治疗 患者术后心率较患者术后心率较快（快（9090-100bpm100bpm），予以），予以倍他乐倍他乐克控制心率，克控制心率，抑制心肌重构治疗抑制心肌重构治疗 患者术后复查患者术后复查肝功能示转氨酶增高，考虑他汀类药物所致，肝功能示转氨酶增高，考虑他汀类药物所致，故减量立普故减量立普妥，妥，加用多烯加用多烯磷脂酰胆碱保肝治疗。磷脂酰胆碱保肝治疗。延时符 以德驭术 术后相关实验室检查 术后1天：心脏三项：CKMB 18.69ng/ml、CTNI.5.76ng/ml cTnT：0.589ng/ml 生化:CK 534U/L、CK-MB 38U/L、LDL-C 4.11mmol/L、TC6.3mmol/L 术后7天：肝功能:ALT 214 U/L。血常规、心肌酶、肾功能、心脏三项正常。延时符 以德驭术 术后10天复查造影 LM未见明显狭窄，LAD近段50%狭窄，未见血栓影，中段肌桥，LCX未见狭窄，RCA未见狭窄病变。延时符 以德驭术 急性心肌梗死的病因 冠状动脉粥样硬化斑块破裂 血栓形成 冠状动脉管腔持续性闭塞 延时符 以德驭术 梗死相关动脉（IRA）闭塞率 赵慧强，梁思文.心肌梗死后不同时期内梗死相关动脉病变情况分析.中国动脉硬化杂志，2012.延时符 以德驭术 冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）符合AMI全球诊断标准 血管造影显示IRA狭窄病变50%可定义为非阻塞性冠状动脉 无其他临床疾病可解释急性期症状 延时符 以德驭术 约1-14%的MI患者无冠状动脉阻塞证据 MINOCA患者存在缺血和ST段抬高症状时并不能排除冠状动脉血栓性疾病。延时符 以德驭术 总结 冠状动脉粥样硬化斑块破裂 血栓脱落/栓塞 血运重塑/再通 MINOCA？患者持续胸痛；ECG：II、III、avF导联ST段抬高 ECG：I、V2-6导联ST段抬高 冠脉痉挛，室颤 CAG：LAD近段50%狭窄