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ICU病人镇静与镇痛病人镇静与镇痛 Sedative and Analgesic Regimen in ICU 福建省立医院福建省立医院 于荣国于荣国 Rongguo Yu Fujian Provincial Hospital 2023/2/23 重症监护医学（Critical Care Medicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术 2023/2/23 定义定义 Definitions 镇静镇静 Sedation 通过药物手段使病人处于平静安详的状态通过药物手段使病人处于平静安详的状态 The act of calming,especially by the administration of a sedative drug 催眠催眠 Hypnosis 人为诱导使得意识改变（暂时丧失）人为诱导使得意识改变（暂时丧失）A state of altered consciousness,artificially induced 2023/2/23 定义定义 Definitions 镇痛镇痛 Analgesia 意识保留但使疼痛减轻意识保留但使疼痛减轻 A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousness 遗忘遗忘 Amnesia 不能回忆过去发生的事情不能回忆过去发生的事情 The loss or impairment of memory 2023/2/23 定义定义 Definitions 焦虑焦虑 Anxiety 一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态 A state of intense apprehension,uncertainty,and fear 激惹激惹 Agitation 焦虑伴有不停的运动焦虑伴有不停的运动 A state of anxiety accompanied by motor restlessness 2023/2/23 定义定义 Definitions 瞻妄瞻妄 Delirium 一过性的意识混乱状态一过性的意识混乱状态 A temporary state of mental confusion 精神分裂精神分裂 Psychosis 一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱 A severe mental disorder characterized by loss of contact with reality 2023/2/23 ICU病人镇静的目的病人镇静的目的 消除焦虑和紧张 增加镇痛效果 帮助睡眠 增加病人对气管插管和机械通气的耐受 允许有创伤性治疗监测操作的开展 消除不良的记忆，减轻痛苦 减轻机体应激反应，保护脏器的功能 2023/2/23 不良的情绪表现不良的情绪表现 情绪低落情绪低落 睡眠失调睡眠失调 躁动不安躁动不安 非计划性拔管非计划性拔管 儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌HR,BP,心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加 造成手术的失败造成手术的失败 2023/2/23 产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因 患者的患者的心理因素心理因素：与家人隔离，孤独无助与家人隔离，孤独无助 病情危重，手术重大病情危重，手术重大 担心预后担心预后 死亡患者造成的负面影响死亡患者造成的负面影响 2023/2/23 产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因 患者的患者的环境因素环境因素：监护设备的警报声监护设备的警报声 抢救其他病人的声音抢救其他病人的声音 紧张的工作气氛紧张的工作气氛 明亮的照明光线等明亮的照明光线等 2023/2/23 产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因 疼痛和肢体约束因素疼痛和肢体约束因素：监护仪的导线监护仪的导线 各种静脉动脉管道各种静脉动脉管道 引流管引流管 胃管和导尿管胃管和导尿管 肢体活动受限制肢体活动受限制 2023/2/23 机械通气的要求机械通气的要求 主张尽量保留主张尽量保留自主呼吸自主呼吸 这样有利于气体交换和减少并发症。这样有利于气体交换和减少并发症。轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主呼吸和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主呼吸下进行机械通气。下进行机械通气。2023/2/23 机械通气的要求机械通气的要求 机械通气后病人出现：机械通气后病人出现：焦虑焦虑：50%自己所患疾病自己所患疾病 不知道自己的病情不知道自己的病情 病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气 担心医生不负责任担心医生不负责任 护理不精心护理不精心 留下后遗症留下后遗症 负债过多负债过多 成为家庭累赘成为家庭累赘 影响夫妻关系影响夫妻关系 影响与家人关系影响与家人关系 工作地位、社会地位、经济地位等。工作地位、社会地位、经济地位等。2023/2/23 焦虑焦虑分量表的分量表的7个项目个项目:我感到紧张；我感到紧张；我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事情就要发生；我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事情就要发生；我心里有担忧的想法；我心里有担忧的想法；我可以舒适地坐着，感到放松；我可以舒适地坐着，感到放松；我因害怕而发抖；我因害怕而发抖；我感到动荡不安；我感到动荡不安；我突然感到恐慌。我突然感到恐慌。医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)2023/2/23 抑郁抑郁分量表的项目：分量表的项目：我仍然乐于做过去喜欢的事情；我仍然乐于做过去喜欢的事情；我能看到事情好笑的一面；我能看到事情好笑的一面；我感到高兴；我感到高兴；我感到好象精疲力竭；我感到好象精疲力竭；我对我的外表失去兴趣；我对我的外表失去兴趣；我怀着欣喜的心情期待着事情；我怀着欣喜的心情期待着事情；我能享受一本好书或广播电视节目反映了愉快感我能享受一本好书或广播电视节目反映了愉快感缺乏、精神迟滞和抑郁。缺乏、精神迟滞和抑郁。医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)2023/2/23 医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)计分：07分为正常；分为正常；810分为临界病例，需进一步精神评分为临界病例，需进一步精神评估以确诊；估以确诊；10分者为焦虑或抑郁。分者为焦虑或抑郁。2023/2/23 机械通气的要求机械通气的要求 急躁急躁+恐惧恐惧 机械通气后语言交流障碍机械通气后语言交流障碍 表达不充分表达不充分 甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快，甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快，不规则，与呼吸机不同步。不规则，与呼吸机不同步。2023/2/23 渴望生命渴望生命/消极绝望消极绝望 在机械通气的早期病人渴望脱机、恢复正在机械通气的早期病人渴望脱机、恢复正常的生活。但是长期的机械通气的痛苦，常的生活。但是长期的机械通气的痛苦，反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失落、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我落、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我损坏的现象损坏的现象 机械通气的要求机械通气的要求 2023/2/23 机械通气病人的安全感、不安全感报警声，机械通气病人的安全感、不安全感报警声，压缩机产生的噪音会影响患者的情绪，使压缩机产生的噪音会影响患者的情绪，使 烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时对报烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时对报 警声不理解，认为是机械故障，产生不安全警声不理解，认为是机械故障，产生不安全 感，甚至不信任感。感，甚至不信任感。“我在呼吸吗？“我在呼吸吗？”“发生了什么事情？我怎么了？”“发生了什么事情？我怎么了？”机械通气的要求机械通气的要求 2023/2/23 使用肌松剂的要求使用肌松剂的要求 Muscle Relaxants 琥珀胆碱琥珀胆碱 罗库溴胺罗库溴胺 万可松万可松 卡肌宁卡肌宁 2023/2/23 与与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率病人痛苦有关的不良事件发生率 不良事件不良事件 病人可回忆的事件病人可回忆的事件（%）事件令病人深感痛事件令病人深感痛苦的比例（苦的比例（%）焦虑焦虑 55 78 疼痛疼痛 40 66 缺乏休息缺乏休息 45 63 口渴口渴 66 60 气管插管气管插管 38 57 胃管胃管 66 52 面罩面罩 75 47 2023/2/23 镇静药物镇静药物:小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张 中等剂量：催眠作用，用于催眠中等剂量：催眠作用，用于催眠 大剂量：麻醉和抗惊厥作用大剂量：麻醉和抗惊厥作用 2023/2/23 麻醉麻醉 ICU 时间时间 短短 相对较长相对较长 生命体征生命体征 基本稳定基本稳定 不稳不稳 镇静深度镇静深度 深深 意识丧失意识丧失 遗忘遗忘 浅浅 保留部分意识保留部分意识 运动与反射运动与反射 抑制抑制 尽可能保留尽可能保留 自主呼吸自主呼吸 消失消失 宜保留宜保留 气道管理气道管理 相对简单相对简单 重要重要 严格严格 自行排痰自行排痰 避免避免 鼓励鼓励 呼吸道感染呼吸道感染 少少 易发生易发生 组织灌注组织灌注 多正常多正常 多异常多异常 药物蓄积药物蓄积 少少 易发生易发生 药物相互作用药物相互作用 少考虑少考虑 需注意需注意 2023/2/23 2023/2/23 Ramsay Sedation Scale Score Definition 1病人焦虑，激惹，或烦躁不安病人焦虑，激惹，或烦躁不安 2病人合作，定向力良好，安静病人合作，定向力良好，安静 3病人能遵嘱反应病人能遵嘱反应 4睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速 5睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟钝睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟钝 6熟睡，无任何反应熟睡，无任何反应 Ramsay et al.BMJ.1974;2:656 2023/2/23 Cost of Oversedation 难以准确地观察检查病人难以准确地观察检查病人 需要较昂贵的影象和其它试验检查需要较昂贵的影象和其它试验检查 可能贻误治疗时机可能贻误治疗时机 延长机械通气时间延长机械通气时间 延长延长ICU住院时间住院时间 2023/2/23 例一例一 2023/2/23 例二例二 2023/2/23 例三例三 黑龙江人流事件黑龙江人流事件 赔赏赔赏38万万 2023/2/23 咪唑安定特异性拮抗剂咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼氟马泽尼 竞争性抑制咪唑安定与受体结合竞争性抑制咪唑安定与受体结合 单次静注氟马泽尼（安易停）单次静注氟马泽尼（安易停）0.21mg 36秒自动睁眼秒自动睁眼 65秒完全清醒秒完全清醒 拮抗效应持续拮抗效应持续90120min 有再次镇静可能有再次镇静可能 2023/2/23 The Fine Balance in Patient Comfort 2023/2/23 镇静镇痛要遵循镇静镇痛要遵循Master原则！原则！2023/2/23 Pharmacologic Agents Currently Used for ICU Sedation Morphine 吗啡吗啡 Fentanyl 芬太尼芬太尼 Lorazepam 氯硝安定氯硝安定 Midzolam 咪唑安定咪唑安定 Propofol 异丙酚异丙酚 2023/2/23 Opioids:Clinical Effects Analgesia Adds to sedation Tolerance Respiratory depression Withdrawal symptoms Hypotensio