8.病例分享-李菲菲.pptx

病例分享 郑大一附院ICU 孙荣青 李菲菲 患者，男，47岁，于2011-8-21日入院 主诉：外伤后意识障碍一天。查体：嗜睡，瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，右侧肢体肌力差，双侧巴氏征阳性。既往史：高血压史20年，糖尿病史12年，平时皮下注射胰岛素，血糖控制7-9mmol/L CT：脑挫裂伤，左侧脑出血，蛛网膜下腔出血，肺挫裂伤，双侧胸腔积液。病情介绍 血常规：血常规：WBC 14.2*10WBC 14.2*109 9/L/L，R RBC 3.5*10BC 3.5*109 9/L,HB 103g/L,PLT/L,HB 103g/L,PLT 175*10175*109 9/L,/L,中性中性 88%88%肝功能：肝功能：ALT82u/L,AST66u/L,TP70g/L,ALB43g/L,GLO286/L,TI15ALT82u/L,AST66u/L,TP70g/L,ALB43g/L,GLO286/L,TI15mol/Lmol/L。肾肾功能：功能：BUN8.6mmol/L,CR104.9mol/LBUN8.6mmol/L,CR104.9mol/L 凝血凝血功能：功能：PT13:00s,APTT35S,TT14.6S,FIB36.46g/LPT13:00s,APTT35S,TT14.6S,FIB36.46g/L 血糖：血糖：19mmol/L19mmol/L 病情介绍病情介绍-实验室检查实验室检查 入院及入ICU诊断：1.多发伤：脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 肺挫裂伤 双侧肋骨骨折 2.2型糖尿病 3.高血压3级 极高危 病情介绍-诊断 入院后给予脱水降颅压，营养神经保护脑细胞治疗。抗感染，止咳化痰，胃粘膜保护剂预防应激性溃疡。稳定血糖血压及生命体征。对营养状态评估，制定营养方案。第一阶段治疗(1)（8-21至8-23）6 营养风险筛查（NRS 2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。BMI5%在之前的一周中摄入量为正在之前的一周中摄入量为正常的常的50%75%轻度（1分）臀部骨折 慢性疾病伴随着急性的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤 中度（2分）2个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤 重度（3分）1个月体重丢失5%（15%3个月）BMI18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为正常的025%重度（3分）头部损伤 骨髓移植 ICU病人病人 营养评分 +疾病评分 +年龄评分 =总分 年龄 ：如果70岁者，加1分 本例患者入院时营养状态总分本例患者入院时营养状态总分=0+3+0=3分分 B.营养筛选复筛表(N-2)8 （1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。虽然入院时的营养不良状态评估为正常，但通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=3分），需及时进行营养支持治疗 营养状态评分结果与营养风险的关系 第一阶段治疗（2）急性急性期目标量为期目标量为2020-25kcal/25kcal/kg.dkg.d，患者患者70kg70kg，应给予，应给予14001400-1750kcal1750kcal。给予肠内营养治疗，选择含膳食纤维的整蛋白制剂给予肠内营养治疗，选择含膳食纤维的整蛋白制剂1.5kcal/ml1.5kcal/ml能能全力全力500ml/d500ml/d，白普力，白普力500ml/d500ml/d。2424小时小时匀速鼻饲。匀速鼻饲。血糖波动血糖波动14.914.921.2mmol/L21.2mmol/L，胰岛素用量较大。，胰岛素用量较大。血压波动血压波动140140-190/90190/90-105mmHg105mmHg，硝普钠及乌拉地尔同，硝普钠及乌拉地尔同时泵入。时泵入。更换肠内营养制剂 康全力2000ml鼻饲：血糖控制良好，胰岛素用量减少。血糖稳定后血压渐平稳，硝普钠及乌拉地尔逐渐减量至停用，改为口服厄贝沙坦。第二阶段治疗 血糖波动 051015202512:002:0014:002:0010:0016:0022:004:0010:0016:0022:004:0012:0018:000:006:0012:0018:000:006:0012:0018:000:00血糖（血糖（mmol/L）能全力能全力 康康全力全力50ml/L 60ml/L 80ml/L 100ml/L50ml/L 60ml/L 80ml/L 100ml/L 8-21 8-22 8-23 8-24 8-25 8-26 8-27 白蛋白及前白蛋白变化 8-31 停用静脉降压药物，改为口服 91 体温降至正常，肺部感染控制 9-2 神志转清，患侧肌力好转 9-8 病情稳定，转出ICU病房 整个治疗过程，白蛋白基本正常，无营养不良状态 病情介绍结果 糖尿病营养推荐 ADA(美国糖尿病协会)营养推荐标准1：碳水化合物：膳食中碳水化合物总量较其来源和种类对血糖有更大影响 脂肪：饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸供能比小10%；其余6070%能量由单不饱和脂肪酸和碳水化合物共同提供 膳食纤维：建议从广泛的食物中获得包括可溶性和不可溶性膳食纤维量为2535克/日 1.Nutrition principles and recommendations in diabetes.Diabetes Care.2004;27(S1):36-46 糖尿病专用型肠内营养制剂特点 低血糖指数 血糖浓度平稳 降低糖化血红蛋白水平 提高胰岛素敏感性，减少胰岛素用量 确保病患的蛋白质、脂肪以及微营养素的摄入 康全力（康全力（Diason）的配方理念）的配方理念 降低碳水化合物的比例降低碳水化合物的比例，供能比仅，供能比仅44.6%44.6%碳水化合物的种类是碳水化合物的种类是70%70%缓释淀粉和缓释淀粉和30%30%果糖果糖 增加单不饱和脂肪酸增加单不饱和脂肪酸(MUFAs)(MUFAs)的比例的比例，高达，高达26%26%含含专利专利六六种种膳食膳食纤维纤维组合组合(MF6)(MF6)可溶性膳食纤维含量高达可溶性膳食纤维含量高达80%80%氮源来自单一氮源来自单一大豆蛋白大豆蛋白 富含富含类胡萝卜素类胡萝卜素 低能量低能量密度：密度：0 0.75 75 kcal/ml kcal/ml 低渗透压低渗透压225225mOsmol/lmOsmol/l 康全力康全力 独特的配方适合高血糖患者的营养独特的配方适合高血糖患者的营养 康全力康全力 独特的配方独特的配方 临床利益临床利益 1.碳水化合物含量低，占总能量44%，血糖指数低 血糖不过度增高，适用于高血糖病人 a.木薯淀粉为缓慢水解淀粉 血糖不过度增高 b.果糖不需胰岛素即转运入细胞代谢供能 减少胰岛素抵抗 2.富含膳食纤维，可溶性膳食纤维高达80%控制血糖并有效解决六大肠道问题（促进胃肠道动力，维护肠道结构和屏障功能、增加正常菌群、降低腹泻发生、延缓血糖波动、减少便秘）3.富含单不饱和脂肪酸，控制血糖血脂，改善胰岛素功能 4.含有类胡萝卜素 抗氧化，提高免疫力，延长细胞老化 5.低渗透压（225mOsmol/l)减少腹泻的发生概率。1,2,3点符合ADA的推荐标准 康全力产品特点康全力产品特点 口服或管饲喂养口服或管饲喂养 推荐剂量每日推荐剂量每日2000ml,(1500Kcal，2袋袋）初次喂养患者可从初次喂养患者可从每小时每小时20ml开始，最开始，最高不宜超过每小时高不宜超过每小时125ml 使用前检查外观并摇匀使用使用前检查外观并摇匀使用 康全力康全力 的使用方法的使用方法 20 高血糖：带来了什么？血糖血糖 结论：康全力能更有效地控制血糖水平结论：康全力能更有效地控制血糖水平 Z.Hofman et ai,Clinical Nutrition 2004 胰岛素胰岛素 研究组 对照组 结论：两组对比结论：两组对比 0.5h0.5h（P P0.050.05）1h1h、2h2h（P P0.010.01）23 24 Conclusion：在现有高血糖专用肠内营养制剂中，康全力的GI最低 Hofman Z et al.Asia Pac J Clin Nutr.2006;15:412-7 25 Conclusion：康全力更有效地控制血糖 Z.Hofman et ai,Clinical Nutrition 2004 康全力适用于：康全力适用于：、型糖尿病患者应型糖尿病患者应激性高血糖患者；激性高血糖患者；康全力有利于控制血糖水平、减少血糖波动，康全力有利于控制血糖水平、减少血糖波动，从而改善重症患者预后；从而改善重症患者预后；康全力的耐受性好，发生腹泻减少。康全力的耐受性好，发生腹泻减少。总结总结