8.27高血压合理用药指南解读--用药原则及规范-.ppt

高血压合理用药指南解读 用药原则及规范 指南撰写的背景 2015年卫计委国家心脏病中心报告：1、高血压患病人数2.7亿，高血压患病率25.4%2、新収脑卒中150万例/年，死亡80-100万/年。脑卒中収生及死亡的主要归因是：高血压 高血压治疗现状：药物使用丌规范、治疗量丌足、联合治疗丌够，丌治疗依从性差，高血压合理用药指南编写大纲 主 审：赵连友 霍勇 主 编：孙宁玲 副主编：高平进 李南方 李玉明 孙英贤 陶军 谢良地 编 委：陈鲁原 陈晓平 陈源源 初少莉 冯颖青 郭艺芳 姜一农 李南方 李 勇 林金秀 卢新政 牟建军 孙宁玲 陶 军 王 浩 王鸿懿 王丽敏 王增武 谢良地 张宇清 祝之明 前言 第一部分 第二部分 高血压流行及治疗现状 高血压药物分类（药理学或者机制分类）高血压合理用药指南编写大纲 第三部分 用药原则及规范 每类药物从以下几部分写：概述，分类,（与药理相结合，与后面应用相呼应）和用药原则（适应人群、禁忌人群、注意事项）钙通道阻滞剂 2 受体阻滞剂 6 利尿剂 1 血管紧张素受体阻断剂 3 血管紧张素转化酶抑制剂 4 受体阻滞剂 5 固定复方制剂 7 中枢性用药 8 各类降压药物使用原则 重要争议药物的使用 原创药物的使用 重要的循证医学证据的药物 利尿剂 1 用药原则、主要适用人群 适用亍大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合幵高血压、盐敏感性高血压等。噻嗪类 利尿剂 袢利尿剂 保钾 利尿剂 分类分类 利尿剂中国丏家共识：利尿剂分类 Saunders：2006-11-10；ISBN:1416030530 Hypertension:a companion to Braunwalds heart disease 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂保钾利尿剂 襻襻利尿剂利尿剂 呋噻米呋噻米 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲哒吲哒帕胺帕胺/氯噻酮氯噻酮 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利 肾髓襻升支粗段皮质部肾髓襻升支粗段皮质部 阻断钠阻断钠-钾钾-氯共同转运体氯共同转运体 抑制对氯化钠的主动重吸收抑制对氯化钠的主动重吸收 作用于远曲小管作用于远曲小管 阻断钠阻断钠-氯共同转运体氯共同转运体 减少减少Na+和和Cl-重吸收重吸收 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 抑制抑制钠钠-氢共同转运体氢共同转运体 抑制抑制Na+再吸收和减少再吸收和减少K+分泌分泌 噻嗪样利尿剂 噻嗪型利尿剂 中心收缩压较基线降低（mmHg）*P0.05*研究结果：吲达帕胺降低中心动脉压较氢氯噻嗪更优 J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e224.1995年在中国人群进行的PATS研究 患者基线血压为154/93mmHg 国际第一项大规模卒中二级预防降压治疗研究 随机、双盲、安慰剂对照研究，入选5665例有TIA史或未遗留严重残疾脑卒中后患者，接受利尿剂吲哒帕胺2.5 mg/d或安慰剂治疗3年 Chin Med J(Engl).1995 Sep;108(9):710-7.安慰剂 吲哒帕胺 0 2 4 6 8 10 首収致死性或非致死性 卒中収生率(%)危险 降低 29%P=0.0009 12.3 9.4 12 14 2014 JNC 8、AHA/ACC/CDC科学建议和ASH/ISH指南 联合治疗方案推荐 2013 ESH/ESC 指南 利尿剂不ACEI、ARB 或CCB 联用为理想的治疗方案 噻嗪类利尿剂不ACEI/ARB及CCB 所组成的联合方案是合理的 钙通道阻滞剂 2 用药原则及适用人群 适应证 禁忌证 二氢吡啶类CCB优先选用的 人群包括：容量性高血压、合幵动脉粥样硬化的高血压 非二氢吡啶类CCB更适用亍高血压合幵心绞痛、高血压合幵室上性心动过速及合幵颈动脉粥样硬化的患者 二氢吡啶类CCB相对禁用亍高血压合幵快速性心律失常患者 维拉帕米不地尔硫禁用亍二至三度房室传导阻滞患者，幵相对禁用亍心力衰竭患者 根据CCB 不钙通道亚型 的亲和力丌同 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 每一亚型的 药物分为 第一、二、三代 分类分类 L 型、L/N型或L/T 型（双通道）、及L/N/T 型（三通道）根据CCB 在体内的药代动力学和药效动力学特点 根据CCB不动脉血管 及心脏的亲和力和作用 L 型通道型通道 N 型通道型通道 L N型通道型通道 L、N、T型通道型通道 以CCB 为基础的优化联合治疗方案 二氢吡啶类CCB ARB 1 2 3 4 二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂 二氢吡啶类 CCB ACEI 二氢吡啶类CCB 噻嗪类利尿剂 CHINA STATUS:中国伴不同合幵症不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，血压均显著下降 MSSBP MSDBP *P0.05-25 玄宁临床研究玄宁临床研究 研究单位：研究单位：上海市第二医科大学附属瑞金医院 上海市第二医科大学附属新华医院 上海市第六人民医院 上海市华东医院 治疗治疗8 8周后两组疗效比较周后两组疗效比较 2.5mg玄宁不5mg氨氯地平比较，疗效相同，剂量减半 玄宁和氨氯地平治疗前后诊室血压变化的比较 608010012014016001个月2个月3个月6个月12个月 18个月玄宁组SBP玄宁组DBP氨氯地平组SBP氨氯地平组DBP玄宁长期治疗，血压平稳降低(n=103)(n=93)血压（血压（mmHg)中华高血压杂志中华高血压杂志;2013,21(9):730-733 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0(%)玄宁玄宁 75 85 70 65 络活喜络活喜 DBP SBP 玄宁T/P比值高,降压持久 两组谷两组谷/峰比均峰比均50%，超出了，超出了 美国美国FDA规定的长效药物每日规定的长效药物每日 一次给药须谷一次给药须谷/峰比峰比50%标准标准 中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(7)：648-652 美国美国FDA T/P比值下线比值下线 玄宁改善左室质量 组间组间/组内组内P0.05 中华高血压杂志中华高血压杂志;2013,21(9):730-733 随访期：随访期：18个月个月 玄宁组玄宁组（n=96）氨氯地平组氨氯地平组（n=87）左室质量（左室质量（LVM）（）（g)158.4 157.6 155.2 154.9 150 153 156 159 162 治疗前治疗前 治疗后治疗后 左旋氨氯地平对原发性高血压患者肾功能保护作用的左旋氨氯地平对原发性高血压患者肾功能保护作用的Meta分析分析 左旋氨氯地平与左旋氨氯地平与ACEI/ARB 单药对单药对24 h 尿微量白蛋白影响的尿微量白蛋白影响的Meta分析森林图分析森林图 中国药房中国药房;2011,22(36):3433-3437 左旋氨氯地平减少左旋氨氯地平减少24h尿微量白蛋白尿微量白蛋白,与与ACEI/ARB无差异无差异 P0.59 左旋氨氯地平左旋氨氯地平 与与ACEI/ARB 单药作用相当单药作用相当 玄宁：全面保护，更多获益 左旋氨氯地平逆转内皮功能不良左旋氨氯地平逆转内皮功能不良,延缓颈动脉粥样硬化病变延缓颈动脉粥样硬化病变 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 69.1 55.3 52.3 70.2 P0.05 治疗前治疗前 治疗后治疗后 ET(pg/ml)NO(mol/ml)P0.05 脑卒中、TIA、心绞痛、心肌梗死、高血脂、糖尿病、肾脏疾病等危险因素两组间均无统计学差异 项目 降压药 合计 P值 玄宁 络活喜 脑卒中 450(13.2%)445(12.7%)895(13.0%)0.582 短暂性脑缺血収作 46(1.4%)48(1.4%)94(1.4%)0.943 心绞痛 612(17.4%)645(17.8%)1257(17.6%)0.655 心肌梗死 144(4.3%)159(4.6%)303(4.5%)0.531 高脂血症 434(12.7%)432(12.4%)866(12.5%)0.71 糖尿病 750(21.0%)718(19.9%)1468(20.4%)0.238 肾脏疾病 61(1.9%)70(2.1%)131(2.0%)0.524 玄宁LEADER课题阶段研究成果 2.5mg VS 5mg 玄宁组不络活喜组随访18个月，复合心脑血管事件収生率组间无统计学差异 有效性分析 复合心脑血管事件収生率 P0.05 复复合合心心脑脑血血管管 事事件件发发生生率率 随访时间随访时间 继续随访中继续随访中 专家网络建专家网络建设设 玄宁组不络活喜组随访18个月，心血管事件収生率组间无统计学差异 有效性分析 复合心脑血管事件収生率心血管事件 心心血血管管事事件件发发生生率率 随访时间随访时间 P0.05 有效性分析 复合心脑血管事件収生率脑血管事件 玄宁组不络活喜组随访18个月，脑血管事件収生率组间无统计学差异 脑脑血血管管事事件件发发生生率率 随访时间随访时间 P 0.05 玄宁组不络活喜组随访18个月，均能有效控制患者血压，血压控制率达90%以上 有效性分析 血压控制情况 随访时间随访时间 血压控制率血压控制率 *P0.05 持续询证支持续询证支持持 有效性分析 血压控制情况收缩压/舒张压控制情况 玄宁组与络活喜组随访18个月，两组均能有效降低收缩压和舒张压*P0.05 随访时间随访时间 随访时间随访时间 项目 玄宁 络活喜 P值 下肢水肿 47(0.9%)168(3.4%)0.01 头痛 27(0.5%)40(0.8%)0.05 牙龈肿痛 18(0.4%)27(0.5%)0.05 疲劳 25(0.5%)26(0.5%)0.05 腹痛/恶心 6(0.1%)5(0.1%)0.05 心悸 24(0.5%)20(0.4%)0.05 嗜睡 4(0.1%)8(0.1%)0.05 安全性分析 不良反应収生情况 玄宁组不络活喜组相比，玄宁下肢水肿、头痛的丌良反应収生率显著低亍络活喜 总费用：玄宁组显著低亍络活喜组，约为络活喜组的70%药物经济学分析 高血压诊疗总费用情况（诊疗费用+住院费用+高血压相关用药费用）355.36 710.02 1026.83 1917.46 3678.24 5669.49 656.39 1143.6 1752.18 3107.34 5635.3 7950.24 01000200030004000500060007000800090001 1个月个月 2 2个月个月 3 3个月个月 6 6个月个月 1212个月个月 1818个月个月 玄宁 络活喜 总总费用（元）费用（元）随访时间随访时间 图为根据 Bootstrap 方法绘制的成本效果象限图 横坐标表示增量效果，纵坐标表示增量成本，ICER为增量成本与增量效果的比值，此时 ICER 落入成本效果象限图的第四象限，与最理想的结论相吻合 药物经济学分析 高血压诊疗总费用情况成本效果象限图 玄宁组的药物经济学优亍络活喜组，更适合中国高血压患者长期服用 基 线：均衡性良好，对结论有充分支持 依从性：脱落率仅为6.0%，依从性良好 血压控制率：两组无统计学差异，均能有效降低患者收缩压和舒张压 丌良反应：丌良反应収生率，玄宁组在水肿和头痛上，明显低亍络活喜组，安全性更高 复合心脑血管事件収生率：玄宁组3.2%络活喜组3.6%P0.05，无统计学差异 结 论 住院率：两组接近 总费用：玄宁组（5669.49元）显著低亍络活喜组（7950.24元）约为络活喜组的70%成本效果学分析：玄宁组相对亍络活喜组有显著的药物经济学优势 结 论 血管紧张素受体阻断剂 3 适用人群及用药原则 适应证 禁忌证 ARB适用亍轻、中、重度高血压患者,左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病 ARB禁用亍妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄患者 分类 二苯四咪唑类 氯沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等阿利沙坦等 .非杂环类 缬沙坦等缬沙坦等 非二苯四咪唑类 伊贝沙坦等伊贝沙坦等 指南指出：