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第二章 呼吸系统疾病病人护理 第五节第五节 支气管哮喘病人支气管哮喘病人护理护理 一、疾病概述 支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。气道反应性：是指气道对各种物理，化学，变应原或运动的反应程度。气道高反应：是指因气道炎症而处于的过度反应状态，表现出敏感而过强的支气管平滑肌收缩反应，引起气道狭窄和气道阻力增加，从而引起咳嗽、胸闷、呼吸困难和喘息等症状。（一）病因与发病机制 哮喘的病因和发病机制不十分清楚。病因：可能与遗传因素及环境因素有关；发病机制：可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及相互作用。哮喘病因和发病机制示意图 环境因素环境因素 遗传易感个体遗传易感个体 炎症细胞、细胞因子以炎症细胞、细胞因子以 及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用 气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性 环境激发因子环境激发因子 症状性哮喘症状性哮喘 神经调节失衡神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常结构功能异常（二）病理 早期无明显器质性病理改变 疾病进展后肺膨胀及肺气肿 局部肺不张 病程较久者气道重塑、不可逆狭窄 （三）临床表现 1.症状 主要表现：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。典型表现：发作性呼气性呼吸困难、喘息或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。特征：夜间及凌晨发作和加重；症状可自行缓解或治疗后缓解；缓解期无任何症状或不适;常反复发作。每次发作短者仅数分钟，长者达数日。临床表现 2.体征 发作期：胸部呈过度充气征象 双肺可闻及广泛的哮鸣音 呼气音延长 端坐位、颈静脉怒张、发绀、大汗淋漓、脉搏加快 或奇脉，非发作期：可无阳性体征 临床表现 重症哮喘（哮喘持续状态）：严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不缓解者。常见诱因（1）呼吸道感染未控制，（2）过敏原未消除，（3）严重脱水，（4）治疗不当，（5）精神过度紧张，（6）严重缺氧，（7）出现并发症等 临床表现 3.并发症 急性发作时：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张 长期慢性进展：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病 气胸示意图气胸示意图 临床表现 4、实验室及其他检查（1）胸部X线检查：发作时两肺透明度增加（2）血常规：嗜酸性粒细胞、感染时白细胞、中性粒细胞升高（3）血气分析：PaO2、PaCO2下降，重症哮喘PaCO2上升（4）支气管舒张试验（BDT）测定气道可逆性 （5）呼气峰流速（PEF）及变异率测定（6）肺功能检查：常用指标是第一秒用力呼气容积（7）过敏原检测:皮肤点刺、IgE 升高 （四）治疗要点 目前尚无特效治疗方法，长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制，减少复发。1.脱离变应原 2.药物治疗：缓解哮喘发作药作用为舒张支气管 受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂、沙丁胺醇片、美特罗气雾剂 茶碱类：氨茶碱 抗胆碱能药物：异丙溴胺吸入剂、阿托品 糖皮质激素：丙酸培氯米松 其他：白三稀调节剂 治疗要点 3.免疫疗法：特异性脱敏疗法 非特异性注射卡介苗 治疗要点 4、重症哮喘的抢救 1）补液 25003000ML/天 2）抗生素 广谱 静脉滴注 3）纠正酸中毒 5%NaHCO3静脉滴注 4）纠正电解质紊乱 补钾 补钠 5）并发症的处理 气胸、呼吸衰竭，意识障碍者给予机械通气 二、护理（一）护理评估 1、健康史 吸入变应原：花粉、尘螨、动物毛屑、吸烟等 呼吸道感染史 饮食：进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物 药物：服用普萘洛尔、阿司匹林等 其他：气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素 哮喘家族史 2、身体状况（1）症状 发作性呼气性呼吸困难或 发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音 特征之一：夜间及凌晨发作和加重（2）体征 发作期：胸部呈过度充气征象 双肺可闻及广泛的哮鸣音 呼气音延长 （3）实验室及其他检查 痰液检查:涂片可见嗜酸性粒细胞 呼吸功能检查 血气分析:PaO2下降,重症PaCO2升高 胸部X线检查：两肺透亮度增加 特异性变应原的检测 3、心理-社会状况 发作时呼吸困难导致精神紧张、烦躁、恐惧 连续发作者产生依赖心理 缓解后担心复发 反复发作者情绪悲观 （二）护理诊/断问题 1.清理呼吸道无效：与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。2.低效性呼吸型态：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。3.焦虑或恐惧：与反复哮喘发作和呼吸困难有关 4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺不张、肺气肿 5.知识缺乏：缺乏预防哮喘发作的知识和正确使用止喘气雾剂或害怕激素的副作用有关。(三)护理目标 1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸 2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液 3.能够正确使用雾化吸入器 （四）护理措施 1.休息与环境 注意室内空气流通，减少刺激物，防止患者接触变应原，避免哮喘诱因；协助患者采取坐位或半卧位；保持身体清洁舒适。2.饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免 硬、冷、油煎食物，不宜食用鱼、虾、蟹等，多饮水。3.病情观察 夜间清晨加强巡视和观察生命体征、神志，及时发现前驱症状。重症患者，每隔10-20min监测生命体征一次，监测血气分析和肺功能 4.配合治疗 1）镇静 地西泮 禁用吗啡 2）促进排痰，保持呼吸道通畅，有效咳嗽、吸痰，哮喘病人不宜雾化吸入，每日饮水25003000ml 3）氧疗护理：遵医嘱吸氧 氧流量12L/min 监测动脉血气 5.用药护理 观察药物疗效和不良反应 2受体激动剂 按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用 久用可产生耐药，停药后可恢复 注意头痛 心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生 药物用量过大可引起严重心律失常，甚至猝死，要注意监测心律变化 氨茶碱 主要不良反应是胃肠、心脏和中枢神经毒性反应 稀释后缓慢静脉注射，注射时间10min 缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服 发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用 慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。糖皮质激素 正确掌握药物吸入方法 吸入药物后立即用清水充分漱口（口腔真菌感染）口服用药宜在饭后服用 严格按医嘱用药，不得自行减量或停药 观察药物不良反应：肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等 5、指导使用吸入器：是治疗成功的关键（1）定量雾化吸入器（MDI）开盖，摇匀 深呼气 双唇包住咬口 经口吸气,同时按压喷药 屏气10秒，缓慢呼气 6、心理护理 发作期 加强巡视，陪伴、安慰病人，减轻紧张、恐惧心理。缓解期 鼓励病人参加体育锻炼和社会活动，提高社会适应能力。指导患者家属多关心、照顾患者，听取患者心声。（五）健康教育 1.疾病预防知识指导 避免接触过敏原及非特异性刺激物 过敏体质的儿童可应用色甘酸钠预防发作 使用哮喘菌疫苗 2.生活指导：避免诱发因素 居室禁放花、草、地毯，不养宠物 避免摄入过敏的食物 避免精神刺激和剧烈运动 充分休息，合理饮食，预防感冒 避免接触刺激性气体 急性发作及时就医 3、自我监测病情 识别哮喘发作先兆和加重征象 紧急自我处理 做好哮喘日记 （六）护理评价 病人呼吸频率、节律平稳 能选择合适的排痰方法，排出痰液 能正确使用雾化吸入器 本节小结 哮喘是以气道变应性炎症和气道高反应为特征的疾病。典型表现是反复发作的呼气性呼吸困难、气喘、哮鸣音。症状可自行或治疗后缓解。病情最严重的是重症哮喘。常用平喘药有2受体激动剂、茶碱类药物、激素类药物。气雾剂给药方便、迅速，副作用小。哮喘护理重点是指导病人避免接触过敏原和自我监测。