ERAS-在老年病人的应用与实践.pptx

对一套具有循证医学依据的ERAS方案的需求日益增加，这一切还有待于外科医师、麻醉医师、护士等整个团队共同协作和努力。ERAS 一个崭新的理念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 术后快速康复 丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17.ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复 Ann Surg,2002,236:643-648 ERAS方案中麻醉医师发挥着关键作用5,6，这归功于其具有对麻醉、镇痛、器官损害的病理生理学、呼吸道管理、液体管理和其他支持治疗的专业知识7，参与患者术后管理，早期发现器官功能障碍，对患者早期恢复能起到很大的作用 ERAS：缩短患者住院时间 ERAS 可缩短住院时间2.5天 Clinical Nutrition 29(2010)434440 注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险 ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！Clinical Nutrition 29(2010)434440 注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险 ERAS 可降低患者再入院风险 20%Clinical Nutrition 29(2010)434440 注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达 47%！Clinical Nutrition 29(2010)434440 注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。对ERAS依从性越高，患者获益越大 Arch Surg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性*P0.05 注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者 百分比%依从性（%)）症状 30天并发症患病率 再入院 哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 减少创伤及应激ERAS理念的核心 病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视 微创理念 如何实施ERAS（ERAS内容）ERAS的内容的内容 术前病人教育及准备术前病人教育及准备 更好的麻醉、止痛更好的麻醉、止痛 和外科技术和外科技术 强化术后康复治疗强化术后康复治疗 给予心理疏导、给予心理疏导、康复建议和告知康复建议和告知 肠内营养支持肠内营养支持 不灌肠不灌肠 麻醉前麻醉前6 h禁食禁食 麻醉前麻醉前2 h禁水禁水 胸段硬膜外麻醉胸段硬膜外麻醉 使用快效短效全麻药使用快效短效全麻药 温暖环境、保温温暖环境、保温 联合镇痛、有效镇痛联合镇痛、有效镇痛 早期肠内营养、早进食早期肠内营养、早进食 早下床活动早下床活动 不常规放置胃管不常规放置胃管 术前术前30分钟分钟 预防性使用抗生素预防性使用抗生素 轻柔、细致、微创操作轻柔、细致、微创操作 充分供氧、适量输液充分供氧、适量输液 不常规放置引流不常规放置引流 减少使用阿片类药物减少使用阿片类药物 术前使用镇静止痛剂术前使用镇静止痛剂 术毕追加一次抗生素术毕追加一次抗生素 早期拔除胃管、尿管早期拔除胃管、尿管 对老年患者做好术前评估 一、衰弱状态的评估 二、功能/体力状态和跌倒风险的评估 三、认知功能障碍评估 四、精神状态评估 五、心脏评估 对所有老年患者术前进行运动耐量及心血管危险性评估 六、肺部并发症风险评估 七、卒中风险评估 八、肾功能评估 九、血栓和出血风险评估 十、营养状态评估 评估老年患者ASA分级II级可启动ERAS ERAS：一系列围手术期措施的综合应用 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009 术前咨询和培训 术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径 Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育 ASA指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthesiology 2002;96:100417 建议术前使用肝素预防深静脉血栓 ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009 CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI 总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌 手术类型手术类型 术前常规用药术前常规用药 青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏 烧伤 头孢唑啉 克林霉素 心脏手术 头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素 胸外科手术 头孢呋辛 万古霉素或克林霉素 结直肠手术 头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素 耳鼻喉手术 头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑 克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星 普外科手术/内镜 头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素 泌尿生殖道手术 头孢唑啉 环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素 肝胆手术(复杂型)头孢唑啉 妥布霉素加万古霉素 神经外科手术 头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素 肿瘤手术 头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术 头孢唑啉 克林霉素 骨科手术 头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素 骨科-脊柱外科手术 头孢唑啉 万古霉素或克林霉素 产科手术 头孢唑啉 克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术 头孢唑啉 克林霉素 整形、重建和手外科手术 头孢唑啉 克林霉素或万古霉素 血管外科手术 头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素 Ann Surg 2011;253:10821093 ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 什么是“预防镇痛”术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛 Anesthesiology 2003;98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155 围手术期 预防镇痛的机制 Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-1985 ERAS中的麻醉技术中的麻醉技术 NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0 NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：保持体温 -对老年患者尤其重要 持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低 复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍 增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常 维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施 为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量35 以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等 Ann Surg，2002，236(5):643-648 Arch Intern Med，2002，162:63 Br J Surg，2006，93(7):800 研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5，失血量显著减少 618 488 010020030040050060070036体温组 36.5体温组 Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。Anesth Analg 2000;91:978 84 患者术中失血量（ml）对照 优化麻醉方法 在老年患者ERAS方案中，区域阻滞麻醉不仅能提供充分镇痛效果，还可以减少术后静脉阿片类药物使用量，减少机体应激反应，减少胰岛素抵抗46，同时缩短住院时间。因此，在ERAS方案中区域阻滞麻醉技术在多种不同类型的手术中都发挥重要作用28。优化麻醉方法 应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导，有效地减少应激 胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血 腹部术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，有利于肠蠕动恢复和肠功能恢复 术后下肢硬膜外镇痛，能减少深静脉血栓的形成 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。术中体液控制 指南中术中体液控制的流程 监测FTc和SV FTc350 ms FTc350 ms 或SV下降10%是 胶体刺激 7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350 ms 监测FTc和SV 自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400 ms 监测FTc和SV 否 否 是 是 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009 否 否 控制手术当天及术后液体输入量 传统方法往往在围术期给予大量液体（3.55 L/d）在随后的3-4d约2L/d，导致围手术期体重可能增加3-6kg 过度补液、水中毒，加剧心肺负荷，降低血浆胶体渗透压，导致组织水肿，影响术后胃肠功能恢复 大量低温液体会导致体温下降，加重手术后应激反应 研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间 由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液，所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究表明，过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后康复过程 N Engl J Med 1997，336:1730 Ann Surg，2003，238:641-648 BMJ，2001，323:773 疼痛管理：ERAS的重要环节 Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS