5重症患者的热卡需求及营养底物的计算.pptx

重症患者的热卡需求及营养重症患者的热卡需求及营养底物的计算底物的计算 内容内容 能量补充的原则能量补充的原则 能量及营养底物的计算能量及营养底物的计算 临床案例临床案例 能量补充原则能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）。避免营养支持相关的并发症，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆如高血糖、高碳酸血症、淤胆 与脂肪沉积等。与脂肪沉积等。（一）能量需要量（一）能量需要量 能量过多与能量不足同样有害能量过多与能量不足同样有害 需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要 能量不足的危害 能量过多的危害 免疫力降低 代谢紊乱：高糖、高脂 影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤积 治疗耐受性差 加重心肺负担 影响生长发育 需要更多的胰岛素、磷 能量需要量的计算方法能量需要量的计算方法 直接测热法直接测热法 间接测热法间接测热法 预计公式估算法预计公式估算法 体重估计法体重估计法 直接测热法直接测热法 直接测热法（直接测热法（direct calormetry）是测定整个机体）是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。设备复杂，操作繁琐，使用不便设备复杂，操作繁琐，使用不便 直接测热法直接测热法 间接测热法间接测热法 原理：根据三大营养素的呼吸熵（产生原理：根据三大营养素的呼吸熵（产生CO2ml数数/消耗消耗O2ml数）的不同，通过计算数）的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产生每日尿素氮排出量、耗氧量和产生CO2量量，可以推算出三种物质的消耗量，间接计，可以推算出三种物质的消耗量，间接计算日能量消耗量算日能量消耗量 测定耗氧量和测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭产量的方法有两种：闭合式测定法和开放式测定法合式测定法和开放式测定法 间接测热法（闭合式）间接测热法（闭合式）将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的氧量。动物呼出的CO2则由装在气体回路则由装在气体回路中的中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后吸收剂吸收。然后根据实验前后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧量和产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸产量算出呼吸商。商。间接测热法（闭合式）间接测热法（闭合式）间接测热法（开放式）间接测热法（开放式）是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。产量的方法，所以称为开放法。采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和和CO2的容积百分比不必另测。根据吸入的容积百分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差的容积百分比的差数，可算出该时间内的耗氧量和数，可算出该时间内的耗氧量和CO2排出排出量。量。间接测热法（开放式）间接测热法（开放式）预计公式估算法预计公式估算法 Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时须加以矫正。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数Harris-Benedict公式。预计公式估算法预计公式估算法 Intensive Care Med 2002;28:1512-1520 预计公式估算法预计公式估算法 因素因素 应激系数应激系数 体温升高体温升高+12%/升高升高1 一般择期手术一般择期手术+10%大范围手术大范围手术+20%40%大面积烧伤大面积烧伤+50%100%严重感染严重感染/脓毒症脓毒症+10%30%呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征+20%Intensive Care Med 2002;28:1512-1520 应激系数应激系数 BMI=28 肥胖 理想值22左右 BMI体重/身高X身高 体重：公斤（Kg）身高：米（M）体重估算法体重估算法 Crit Care Clin 1998;14:423-440 体重估算法体重估算法 Crit Care Med.2008;36:1762-1767 过程循序渐进 Day 1:10-15 Kcal/kg/day Day 2-4:15-20Kcal/Kg/day Day5:20-25 Kcal/Kg/day 最终目标供给量：25-35kcal/kg/day 体重估算法体重估算法 BMI异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡 严重营养不良病人应适当增加热卡 BMI30患者建议按理想体重计算 理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）计算 双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳 优于单用葡萄糖 葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；更好的氮积累，更低的CO2产生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；减少肝脏脂肪浸润；JPEN 2003;27:433-438.Solassol Ann Surg 179:519-522（二）糖、脂肪需要量（二）糖、脂肪需要量 （二）葡萄糖需要量（二）葡萄糖需要量 占非蛋白热量的占非蛋白热量的50%60%输入量输入量100g/d，不超过，不超过7 g(kg d)，营养液的输入应当注意持续、匀速营养液的输入应当注意持续、匀速,避免血避免血糖波动糖波动 密切监测血糖密切监测血糖,及时调整胰岛素用量及时调整胰岛素用量 （三）脂肪需要量（三）脂肪需要量 占非蛋白热量的占非蛋白热量的40%50%每日摄入不超过每日摄入不超过11.5 g(kg d)包括中长链混合脂肪乳剂包括中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)和长和长链脂肪乳剂链脂肪乳剂(LCT)两种剂型两种剂型 应匀速缓慢输注应匀速缓慢输注 糖、脂肪需要量糖、脂肪需要量 -中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）（四）蛋白质需要量（四）蛋白质需要量 分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。1、平衡型：含、平衡型：含EAA8种，种，NEAA8-12种，适用于大种，适用于大 多数病人。多数病人。2、特殊型：按不同疾病配方而成、特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8种种EAA，含少量，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽 (甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺)。（四）蛋白质需要量（四）蛋白质需要量 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液 对于需要肠外营养支持的外科术后患者及对于需要肠外营养支持的外科术后患者及危重患者，推荐在肠外营养配方中添加谷危重患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。氨酰胺双肽。（四）蛋白质需要量（四）蛋白质需要量 蛋白质供给量一般为蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相，约相当于氮当于氮0.20-0.25g/kg day 热氮比热氮比100150kcal:1gN 高龄及肾功能异常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及及BCr变化变化 三大营养素需求量三大营养素需求量 基本营基本营 养底物养底物 每克提每克提 供能量供能量 肠内营养肠内营养 种类种类 肠外营养肠外营养 种类种类 呼吸熵呼吸熵 需求量需求量 g/kg/d 糖 4Kal 多糖 双糖 少用单糖 葡萄糖 1.0 最大量7 脂肪 9Kal 三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.7 0.8-1.5 最大量1.8 蛋白质 4Kal 整蛋白 多肽 寡肽 少有氨基酸 氨基酸 二肽 0.8 1.5 最大量2（五）其他底物需要量（五）其他底物需要量 液体：液体：40ml/kg/d 维生素：水乐维他、维他利匹特维生素：水乐维他、维他利匹特 微量元素：安达美微量元素：安达美 电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷 胰岛素：强化胰岛素治疗，严格控制血糖水胰岛素：强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平平8.3 mmol/L，防治低血糖发生，防治低血糖发生 谷氨酰胺：力太谷氨酰胺：力太 多不饱和脂肪酸：鱼油多不饱和脂肪酸：鱼油 临床常用三大营养素需要量计算步骤临床常用三大营养素需要量计算步骤 1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。量。3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。质需要量。举例举例 男性，男性，60岁，岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患，脑出血合并肺部感染患 者急性期。者急性期。1.热卡计算：热卡计算：方法一（方法一（HB公式）：公式）：(66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d 1179.51.3=1533kcal/d 方法二（体重估算公式）：方法二（体重估算公式）：最小：最小：2060=1200kcal/d 最大：最大：2560=1500kcal/d 2.计算糖、脂肪需要量计算糖、脂肪需要量 糖需要量：糖需要量：(12001500)24=150187.5g 脂肪需要量：脂肪需要量：(12001500)29=66.783.3g 3.计算蛋白需要量计算蛋白需要量 (12001500)1006.25=7593.75g 举例举例 谢谢您的聆听和参与！谢谢您的聆听和参与！