ECMO在心脏辅助中的应用.ppt

ECMO在心脏辅助中的应用在心脏辅助中的应用 罗新锦罗新锦 阜外医院心外科阜外医院心外科 ECMO在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位 保留保留 不保留不保留 ECMO 心室机械辅助装置心室机械辅助装置 Dr.DeBakey 马修马修 格林格林 4040岁岁 英国英国 伦敦伦敦 配药师配药师 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病 2011年年6月月9日，在剑桥帕普沃日，在剑桥帕普沃思医院耗资思医院耗资10万英镑安装万英镑安装 The SynCardia temporary Total Artificial Heart 新一代新一代 CardioWest 全人工心脏全人工心脏 全人工心脏重量不足全人工心脏重量不足0.17千克千克 控制装置放在体外的一个背包控制装置放在体外的一个背包里，与配套的电池连在一起里，与配套的电池连在一起 CardioWest TAH 人工心脏的目标人工心脏的目标:5 5年或更长时间的辅助生存率接近或超过年或更长时间的辅助生存率接近或超过心脏移植心脏移植!东京女子大学东京女子大学 “Everheart”可植入式人工心脏，可植入式人工心脏，植入患者体内后，患者植入患者体内后，患者6个月存活率高达个月存活率高达89%一年存活率达一年存活率达83%成效已经可以与心脏移植相匹敌成效已经可以与心脏移植相匹敌!ECMO在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位 ECMO在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位 目前全世界有目前全世界有30余种机械循环辅助装置余种机械循环辅助装置:机械循环辅助装置机械循环辅助装置 终末替代终末替代 中长期辅助中长期辅助 短期过渡短期过渡 Aibcor TAH BVS5000 Thoratec VAD AB5000 HeartMate I&II BerlinHeart Impella Pump NovacorNovacor LVASLVAS CardioWest TAH Jarvik 2000 Everheart VentrAssist ECMO ECMO是其中一种是其中一种短期心、肺辅助短期心、肺辅助技术！技术！ECMO在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位 安装简便安装简便 相对便宜相对便宜 心、肺辅助心、肺辅助 可用于婴幼儿可用于婴幼儿 优势优势 ECMO的类型的类型 两类两类ECMO均是从均是从静静脉系统引出血流脉系统引出血流(蓝线蓝线所示所示)VA-ECMO 是将是将氧合氧合血泵回动脉系统血泵回动脉系统(左图左图红线所示红线所示)VV-ECMO 将将氧合血氧合血仍泵回静脉系统仍泵回静脉系统(右图右图红线所示红线所示)ECMO的类型的类型 VV-ECMO 静脉插管静脉插管,可一处插管可一处插管 供氧能力中等供氧能力中等 存在再循环存在再循环 无直接循环辅助作用无直接循环辅助作用 -改善心脏氧供改善心脏氧供,增加心排增加心排 -改善肺循环改善肺循环,减低右室后负荷减低右室后负荷 不影响肺循环血量不影响肺循环血量,改改善肺循环氧饱和度善肺循环氧饱和度,有有利肺脏功能改善利肺脏功能改善 VA-ECMO 动脉动脉,静脉均需插管静脉均需插管 供氧能力高供氧能力高 不存在再循环不存在再循环 直接替代心脏做功直接替代心脏做功 肺循环血量明显降低肺循环血量明显降低,流速减慢流速减慢,可能引起肺可能引起肺缺血和栓塞缺血和栓塞 VV-ECMO 对心脏功能的影响对心脏功能的影响 -无直接作用无直接作用 -CVP和脉搏搏动不受影响和脉搏搏动不受影响 -增加冠状动脉氧供增加冠状动脉氧供 -降低右室负荷降低右室负荷 VA-ECMO 对心脏功能的影响对心脏功能的影响 -降低前负荷降低前负荷 -增加左室后负荷增加左室后负荷 -冠脉供血主要靠左室射血冠脉供血主要靠左室射血 -心肌顿抑发生率高心肌顿抑发生率高 ECMO的类型的类型 与与2004年相比，年相比，2010年全国开展年全国开展ECMO的医院的医院数量数量翻番翻番，ECMO治疗量治疗量增加增加2.5倍倍 ECMO技术的应用与推广技术的应用与推广 阜外医院自阜外医院自2004年起年起开展开展ECMO辅助治疗辅助治疗 2005-2011年间年间 VA-ECMO救治救治 169例患者例患者 总的存活出院率总的存活出院率 59.2%ECMO技术的应用与推广技术的应用与推广 LUNG PUMP ECMO装置装置 0204060801001202005200620072008200920102011Case 25 22 29 34 18 21 20 阜外医院阜外医院ECMO辅助辅助 VA-ECMO的应用的应用范围范围 心脏手术后心脏手术后 严重心功能严重心功能 不全不全 心脏移植后心脏移植后 移植物严重失功移植物严重失功 急性心原性休克急性心原性休克 总体总体 心脏术后心脏术后 移植后移植后 急性心原性休克急性心原性休克 病例数病例数 63 42 10 11 男性男性 75%69%90%82%冠心病冠心病 26 19 2 5 心肌病心肌病 11 0 6 5 瓣膜病瓣膜病 13 12 1 0 先心病先心病 7 6 1 0 其他其他 6 5 0 1 年龄年龄(Y)48.214.8 50.115.2 43.314.9 45.512.8 体重体重(Kg)66.413.5 65.212.6 63.711.8 74.416.7 辅助时间辅助时间(h)12593.7 129.5108.5 125.739 107.768.5 成功撤机成功撤机 42(67%)30(71%)8(80%)4(36%)成功过渡到成功过渡到HTX 6(9%)1(2%)1(10%)4(36%)存活出院存活出院 40(63%)26(62%)8(80%)6(55%)医院内死亡医院内死亡 23(37%)16(38%)2(20%)5(45%)阜外医院阜外医院ECMO资料资料 2005年年2月至月至2009年年4月月 (18(18岁患者岁患者)阜外医院阜外医院ECMO资料资料 患者分患者分3类：类：心脏术后辅助：心脏术后辅助：42例例 心脏移植术后辅助：心脏移植术后辅助：10例例 急性心原性休克辅助：急性心原性休克辅助：11例例 平均辅助时间：平均辅助时间：5.0 3.9天天 40例患者存活出院例患者存活出院 存活出院率：存活出院率：63%院内死亡院内死亡23例患者例患者 死亡率：死亡率：37%主主要死亡原因要死亡原因 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭（11/2311/23）心脏手术后心脏手术后不能脱离体外循环不能脱离体外循环支持支持 可能发生率可能发生率:0.5%-1.2%第一次试停机不成功第一次试停机不成功3小时内决定是否辅助小时内决定是否辅助!成功脱离体外循环辅助成功脱离体外循环辅助,但术后早期出现经药物或但术后早期出现经药物或IABP治疗难以改善的治疗难以改善的顽固低心排顽固低心排 CI 1.8-2.0 L/(m2 min)动脉收缩压动脉收缩压20 mmHg 成人尿量成人尿量18岁患者岁患者 1992-2007 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%1992-1995 1996-1999 2000-2003SurvivorsNon-SurvivorsE-CPR救治成功率趋势图救治成功率趋势图 Ann Thorac Surg 2009;87:778-785 成人成人E-CPR 作者作者 年代年代 病人情况病人情况 病例数病例数 生存率生存率 Younger 1999 急诊室急诊室,多病因多病因 25例例 36%台大医院台大医院 2003 常规常规CPR不佳的心脏病不佳的心脏病 57例例 32%台大医院台大医院 2006 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 30例例 48%Ruttman 2007 低温创伤低温创伤 25例例 36%Megarbane 2007 ICU,难复苏病例难复苏病例 17例例 24%阜外医院阜外医院 2010 心因性心因性 11例例 36%成人成人E-CPR 作者作者 年代年代 病人情况病人情况 病例数病例数 生存率生存率 波士顿儿童医院波士顿儿童医院 2010 院内多病因院内多病因 172例例 51%洛杉矶洛杉矶 2011 院内多病因院内多病因 31例例 23%日本日本 2011 非院内病人非院内病人 153例例 26.7%台大医院台大医院 2012 院内多病因院内多病因 54例例 46%亚特兰大亚特兰大 2012 院内多病因院内多病因 90例例 56%儿童儿童E-CPR E-CPR 常规常规ECMO辅助辅助:力图通过心肺机械辅助来力图通过心肺机械辅助来避免避免重要脏器出现严重的重要脏器出现严重的缺缺血损伤血损伤 E-CPR 力图通过心肺机械辅助为力图通过心肺机械辅助为已经经历缺血损害已经经历缺血损害的患者尽的患者尽量量减少再灌注损伤减少再灌注损伤带来的灾难性后果带来的灾难性后果 E-CPR的灌注策略的灌注策略应不同于应不同于常规常规ECMO辅助辅助 E-CPR 复苏后综合症中的复苏后综合症中的脑损害脑损害及及心肌顿抑心肌顿抑目前均考虑是再目前均考虑是再灌注损伤的后果灌注损伤的后果 缺血再灌注损伤的两大机制缺血再灌注损伤的两大机制 活性氧自由基活性氧自由基 -细胞损伤细胞损伤 钙离子细胞内流钙离子细胞内流 -线粒体通透性转运孔开放线粒体通透性转运孔开放 “3C”策略策略:Cool Clear Calcium free 新生儿新生儿E-CPR ELSO(extracorporeal life-support organization)2011年年 美国美国74个新生儿医疗中心调查个新生儿医疗中心调查 E-CPR技术在技术在53%的中心采用的中心采用 实施实施E-CPR技术的新生儿医疗中心技术的新生儿医疗中心 82%的中心的中心 在开始在开始E-CPR时使用晶体预充液时使用晶体预充液 77%的中心的中心 常规采用低温策略常规采用低温策略 J Extra Corpor Technol 2011;43(4):236-244 VA-ECMO 的几点关注的几点关注 VA-ECMO置管方置管方法的选择法的选择 VA-ECMO的出血的出血并发症并发症 VA-ECMO期间左期间左心功能的保护心功能的保护 ECMO时机的掌握时机的掌握 ECMO团队的建设团队的建设 VA-ECMO的置管的置管 中心置管法中心置管法 升主动脉升主动脉-右心房右心房 操作复杂操作复杂,安装及拆除安装及拆除均需要开胸均需要开胸 辅助期间无法正常关胸辅助期间无法正常关胸,出血出血/渗血多渗血多 顺行供血顺行供血,上半身血液上半身血液氧合不受自身肺功能的氧合不受自身肺功能的影响影响 多用于小儿多用于小儿 外周置管法外周置管法 股动脉股动脉-股静脉股静脉 颈动脉颈动脉-颈静脉颈静脉 操作简便操作简便 肢体缺血等并发症肢体缺血等并发症 逆行供血逆行供血,上半身血液上半身血液氧合受自身肺功能的氧合受自身肺功能的影响影响 常用于成人常用于成人 VA-ECMO的置管的置管 A 引流管引流管,自股静脉引自股静脉引回血液回血液 B 泵入管泵入管(灌注管灌注管),自自股动脉泵回血液股动脉泵回血液 C C 远端灌注远端灌注管管,自泵入自泵入管上三叉接出管上三叉接出,插入股插入股动脉阻断带远端管腔动脉阻断带远端管腔,保证远端肢体供血保证远端肢体供血 下肢缺血下肢缺血 7.9%下肢筋膜切开术下肢筋膜切开术 4.8%A B C C 出血并发症出血并发症 VA-ECMO辅助后继发出血辅助后继发出血/心包压塞心包压塞 再次开胸再次开胸 发生率发生率 26.7%刘某：辅助刘某：辅助106小时小时 5次开胸，次开胸，1次开腹次开腹 痊愈痊愈 于某：辅助于某：辅助164小时小时 因出血开胸因出血开胸5次，次，痊愈痊愈 成人尽量不采用中心置管成人尽量不采用中心置管 小儿尽量闭合皮肤切口小儿尽量闭合皮肤切口 ACT控制适度控制适度 左心功能保护左心功能保护 VA-ECMO辅助期间