ICU--重度子痫的诊治(肖雄云).ppt

重度子痫前期的诊治重度子痫前期的诊治 兴义市人民医院重症医学科兴义市人民医院重症医学科 肖雄肖雄云云 子痫前期子痫前期属于属于妊娠期妊娠期高血压疾病高血压疾病范范畴。畴。子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。子痫前期的处理 治疗原则治疗原则:休息休息,镇静镇静,解痉解痉,降压降压,合理扩容和必要时利尿合理扩容和必要时利尿,密切监测母胎状态密切监测母胎状态,适时终止妊娠适时终止妊娠 重度标准：重度标准：BP160/110mmHgBP160/110mmHg或或 尿蛋白尿蛋白2.0g/24hr 2.0g/24hr 或或2+2+2424小时尿量小时尿量400ml400ml 血肌酐血肌酐1.2mg/dl1.2mg/dl或较前升高或较前升高 血小板血小板100 x10100 x109 9/L/L 微血管溶血（微血管溶血（LDHLDH上升）上升）肝功能损害及肝功能损害及/或黄疸，或黄疸，ALTALT或或ASTAST上升上升 急性发作性肾衰竭急性发作性肾衰竭 肺水肿肺水肿 持续头痛或其他脑或视觉障碍持续头痛或其他脑或视觉障碍 持续性上腹不适持续性上腹不适 临床表现 在典型表现在典型表现高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿的基础上，的基础上，出现血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。出现血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高与病情的严重程度平行，严重时肌酐的升高与病情的严重程度平行，严重时出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡紊乱出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡紊乱甚至肾功能衰竭，可出大量蛋白尿（尿蛋甚至肾功能衰竭，可出大量蛋白尿（尿蛋白白5g/24h5g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白），低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L30g/L），高脂血症（血清胆固醇），高脂血症（血清胆固醇7.77mmol/L),7.77mmol/L),伴有水肿为特征的肾病综伴有水肿为特征的肾病综合征。合征。重度重度子痫前期并发子痫前期并发低蛋白血症促进腹水的低蛋白血症促进腹水的形成，部分孕妇出现大量形成，部分孕妇出现大量腹水腹水，腹水量可，腹水量可达达5000ml5000ml以上，严重影响孕妇呼吸及循环以上，严重影响孕妇呼吸及循环功能。功能。合并合并胸腔积液胸腔积液则造成肺扩张，通气功能障则造成肺扩张，通气功能障碍导致低氧血症。碍导致低氧血症。临床特点 并发并发心包积液心包积液时心脏舒张受限，造成心时心脏舒张受限，造成心输出量减少，可输出量减少，可诱发心功能不全诱发心功能不全并引起并引起低排高阻性心脏病，出现急性左心功能低排高阻性心脏病，出现急性左心功能不全及急性肺水肿。不全及急性肺水肿。低蛋白血症本身有助于低蛋白血症本身有助于肺水肿肺水肿的形成，的形成，成为心衰难以纠正的原因之一。成为心衰难以纠正的原因之一。7 实验室检查 尿常规、尿比重尿常规、尿比重 尿比重尿比重1.201.20提示提示尿液浓缩，尿蛋白（尿液浓缩，尿蛋白（+）（）（+），），尿蛋白应尿蛋白应每日每日检查。检查。肝、肾功能检查肝、肾功能检查 24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量 当当0.3g/0.3g/天具有临床天具有临床诊断意义。优点较经济诊断意义。优点较经济.目前治疗子痫前期目前治疗子痫前期唯一有效唯一有效的方法是终的方法是终止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已经基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的终经基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的终止妊娠。但对于早发型重度子痫前期，如止妊娠。但对于早发型重度子痫前期，如何处理却是临床产科医师面临的难题。何处理却是临床产科医师面临的难题。妊娠妊娠3636周后的重度子痫前期患者，控制周后的重度子痫前期患者，控制病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式根据病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产。决定阴道分娩或剖宫产。适用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成适用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者。熟者。可先行人工破膜，羊水清者加用缩宫素静脉可先行人工破膜，羊水清者加用缩宫素静脉滴注诱发宫缩。滴注诱发宫缩。宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟，常用宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟，常用促成熟方法有药物（前列腺素、缩宫素等）、促成熟方法有药物（前列腺素、缩宫素等）、物理方法（水囊、宫颈插管等）。物理方法（水囊、宫颈插管等）。阴道分娩阴道分娩 适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高，通麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高，通常选用子宫下段横切口。常选用子宫下段横切口。手术过程中注意监测血压，防止血压过高和术中手术过程中注意监测血压，防止血压过高和术中出血。出血。剖宫产剖宫产 解痉-硫酸镁 现在已经有很好的循证医学证据支持，硫现在已经有很好的循证医学证据支持，硫酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有效的药物。效的药物。但是，部分患者不可避免地会发生副反应，但是，部分患者不可避免地会发生副反应，应当依据病情，确保疗效的同时尽量减轻应当依据病情，确保疗效的同时尽量减轻其副作用。毒性反应则应极力避免，监测、其副作用。毒性反应则应极力避免，监测、及时发现并处理。及时发现并处理。解痉-硫酸镁 方案方案：首日给负荷量：硫酸镁首日给负荷量：硫酸镁5g5g加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml静脉滴注，静脉滴注，0.5h0.5h滴完。日维滴完。日维持量：硫酸镁持量：硫酸镁1515-20g20g加入加入1000ml1000ml液体内静液体内静脉滴注，每脉滴注，每h1h11.5g1.5g。日总量。日总量202025g25g。方案方案：硫酸镁硫酸镁1515-20g20g加入液体加入液体1000ml1000ml静静滴，每小时滴，每小时1 11.5g1.5g停止滴注停止滴注6h6h后肌肉注射后肌肉注射硫酸镁硫酸镁5g5g。日总量。日总量2020-25g25g。用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸（1616次次/分）、尿量（分）、尿量（25ml/h25ml/h）。遵循）。遵循个体化治疗原则。个体化治疗原则。硫酸镁注意事项硫酸镁注意事项 用药前及用药中用药前及用药中定时查膝反射定时查膝反射 ，膝腱反射膝腱反射必须存必须存在；在；尿量尿量每每24小时不少于小时不少于600ml，每小时不少于，每小时不少于25ml；出现镁出现镁中毒立即静注中毒立即静注10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml。呼吸呼吸16次次/分分。肾功能不全时要减量或停用肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血有条件定时监测血Mg2+浓度浓度。注意：如出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。降压 应用指征：舒张压应用指征：舒张压105105110mmHg110mmHg 血压控制的目标：血压控制的目标：140140150/90150/90100mmHg100mmHg，结合患者的基础血压考虑结合患者的基础血压考虑 降压药物的选择 硝苯地平：硝苯地平：作用缓和，较安全，与硫酸镁联合作用缓和，较安全，与硫酸镁联合使用不增加母体的副作用。口服给药，使用不增加母体的副作用。口服给药，10mg,10mg,每每日日3 3次；或缓释制剂次；或缓释制剂30mg30mg，每日，每日1 1次，次，24h24h总量不总量不超过超过60mg60mg。酚妥拉明：酚妥拉明：目前较常使用，较安全，目前较常使用，较安全，1010-30mg30mg加加入入500ml500ml中静脉滴注。中静脉滴注。拉贝洛尔：拉贝洛尔：常用的降压药之一。常用的降压药之一。利尿药-慎用 利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1.速尿：速尿：2040mg缓慢静注；2.甘露醇：甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520分钟内滴完。妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。使用中问题：减少血容量、加重血浓缩、使用中问题：减少血容量、加重血浓缩、减少胎盘灌流。减少胎盘灌流。镇静 镇静剂作用：镇静及抗惊厥镇静剂作用：镇静及抗惊厥 不作为常规使用不作为常规使用 使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或精神紧张、睡眠不足精神紧张、睡眠不足 常用的镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合常用的镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合剂剂号。号。纠正低蛋白血症 扩容不能改善母儿结局，不主张常规扩容扩容不能改善母儿结局，不主张常规扩容 适用于严重低蛋白血症适用于严重低蛋白血症 常用白蛋白常用白蛋白(血浆、全血血浆、全血)用白蛋白后加速尿静推用白蛋白后加速尿静推 终止妊娠指征终止妊娠指征 1.先兆子痫孕妇经积极治疗先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好小时无明显好转；转；2.先兆子痫孕妇，胎龄超过先兆子痫孕妇，胎龄超过34周，治疗好转；周，治疗好转；3.先兆子痫孕妇，胎龄不足先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；胎儿已成熟；4.先兆子痫孕妇，胎龄不足先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后；胎儿未成熟，促胎肺成熟后；5.子痫控制后子痫控制后2小时的孕妇。小时的孕妇。分娩期处理分娩期处理 分娩期治疗的目标在于控制抽搐和高血压分娩期治疗的目标在于控制抽搐和高血压 硫酸镁是用于预防和治疗抽搐的首选药物，负硫酸镁是用于预防和治疗抽搐的首选药物，负荷量为荷量为5g5g，然后以，然后以2g/h2g/h的速度维持的速度维持 血压超过血压超过160/110mmHg160/110mmHg时应使用降压药物，使收时应使用降压药物，使收缩压维持在缩压维持在140140-155mmHg155mmHg，舒张压，舒张压9090-105mmHg105mmHg 分娩后处理分娩后处理 继续监测血压至产后继续监测血压至产后1212周，周，1212周之后仍存在高血周之后仍存在高血压者为慢性高血压患者压者为慢性高血压患者 对将来的妊娠进行咨询，初产妇患早发型对将来的妊娠进行咨询，初产妇患早发型PEPE者其者其再发风险为再发风险为40%40%，多产妇的再发风险更高，多产妇的再发风险更高 小结小结 3232周以前围产儿生存能力低下，不主张激进的终周以前围产儿生存能力低下，不主张激进的终止妊娠止妊娠 妊娠妊娠3434周以后，不宜过分保守治疗以延长孕周。周以后，不宜过分保守治疗以延长孕周。如病情不能缓解，反有恶化趋势，应及早终止妊如病情不能缓解，反有恶化趋势，应及早终止妊娠。娠。终止妊娠方式应依据患者病情性个体化处理，剖终止妊娠方式应依据患者病情性个体化处理，剖宫产不是唯一分娩方式。宫产不是唯一分娩方式。本地医疗条件和危重儿、早产儿救治水平不容忽本地医疗条件和危重儿、早产儿救治水平不容忽视。视。利尿药-慎用 利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1.速尿：速尿：2040mg缓慢静注；2.甘露醇：甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520分钟内滴完。妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。使用中问题：减少血容量、加重血浓缩、使用中问题：减少血容量、加重血浓缩、减少胎盘灌流。减少胎盘灌流。