8、胆囊炎和结石基本诊疗路径操作规范.ppt

胆囊炎和结石基本诊疗路径操胆囊炎和结石基本诊疗路径操作规范作规范 一、胆囊炎和结石基本诊疗路径标准住院流程 适用对象 诊断依据 进入路径标准 治疗原则 治疗方案的选择及依据 标准住院日为5-7天 住院期间检查项目 出院标准 变异及原因分析（一）适用对象 第一诊断为胆囊炎和结石 （ICD-10：K81.004）（二）诊断依据 根据实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 右上腹痛、发热、胆囊点压痛或Murphy征阳性。辅助检查（腹部超声）怀疑或提示胆囊炎和结石。（三）进入路径标准 第一诊断必须符合ICD-10：K81.004胆囊炎和结石疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗原则 一般治疗 解痉、镇痛 抗菌治疗（五）治疗方案的选择及依据 根据实用内科学（第12版）等国内、外临床诊疗指南，国家基本药物处方集，国家基本药物临床应用指南等 1.一般治疗：卧床休息、禁食、静脉补充营养、水及电解质。2.解痉、镇痛：可使用阿托品、硝酸甘油、杜冷丁等。3.抗菌治疗：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，胆囊炎和结石的抗生素一般用至热退且平稳、腹部症状及体征明显改善后3-5天。并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。通常选用氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏试验结果而定。抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常选用氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏试验结果而定。（六）标准住院日为5-7天（七）住院期间检查项目 1.入院必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能；（3）腹部超声、心电图、胸片；（4）根据患者病情变化可选择：腹部CT等。2.住院期间复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、腹部B超。（八）出院标准 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.实验室检查基本正常。（九）变异及原因分析 出现化脓性胆囊炎需手术者退出临床路径。出现胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者退出临床路径。合并胆总管结石或化脓性胆管炎者退出临床路径。合并急性胰腺炎者退出临床路径。二、胆囊炎和结石基本诊疗路径双向转诊流程 向上级医院转诊条件 安全转诊方法、步骤 转回基层医疗机构诊治 （一）向上级医院转诊条件 转诊、会诊条件转诊、会诊条件 1.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高考虑化脓性胆囊炎需手术者；2.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、腹肌紧张、全腹压痛及反跳痛考虑胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者；3.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、黄疸、血压下降等考虑胆总管结石或化脓性胆管炎者；4.住院期间出现腹痛加剧，血尿淀粉酶明显升高考虑急性胰腺炎者；5.住院期间出现其他疾病诊断，而所在医院不具备治疗条件者。（二）安全转诊方法、步骤 对于病情重需要转诊的患者，为确保安全，按下列方法和步骤进行转诊。1.做好转诊准备 2.转诊途中处理 3.到达上级转诊中心 做好转诊准备 （1）落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备；（2）向家属说明病情、转诊的必要性，途中可能发生的问题；（3）根据病情，携带氧气袋、吸痰管、输液设备、液体、抢救药品；（4）写好转诊记录单。2.转诊途中处理 （1）由熟练的医务人员陪送；（2）严密观察病情，随时做紧急处理；（3）转诊途中监测生命体征、开通静脉通道、维持血压等。到达上级转诊中心 （1）协助将病人平稳、迅速的转入接诊地点；（2）向接诊单位口头交班，介绍病情、发病经过、当地检查结果、诊断治疗效果、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单；（3）待接诊单位安置好病人，无需陪留时，方可离开。表一 胆囊炎和结石常用药物的名称、使用方法及注意事项 名称 用法及用量 用药注意事项 氨苄西林 肌肉注射：成人，一次0.5-1.0g，一日4次 静脉注射：成人，一次1-2g，溶于100ml输液中，一日2-4次；儿童，一日100-150mg/kg，分次给予。对本品或其他青霉素过敏者禁用 哌拉西林 一日4-12g，分3-4次静脉注射或静脉滴注 对本品或其他青霉素过敏者禁用 阿莫西林 成人：每日1-4g，分3-4次口服；儿童，每日50-100mg/kg，分3-4次口服。对本品或其他青霉素过敏者禁用 头孢呋辛钠 肌肉注射或静脉注射：成人，一次0.75-1.5g，一日3次，对严重感染，一次1.5g，一日4次；儿童，平均一日量为60mg/kg；严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予。对本品或其他头孢菌素类过敏者禁用，有青霉素过敏性休克史者禁用 庆大霉素 成人：一次80mg，一日2-3次（间隔8小时）；儿童：一日3-5mg/kg，分2-3次给予。1.本品具有耳毒性和肾毒性，对于肾功能减退、脱水、应用强效利尿剂的患者及儿童、老年患者应谨慎使用。可透过胎盘屏障进入胎儿组织，孕妇使用应权衡利弊。2.用药前后及用药期间应检查听力、尿常规、肾功能、监测血药浓度。3.有神经-肌肉阻滞和呼吸抑制作用，不可静脉注射。克林霉素 成人：一日600-1200mg，分2-4次肌肉或静脉滴注；儿童：1月龄以上，重症感染一日量15-25mg/kg，分3-4次应用。1.肾功能不全、有胃肠疾病史者慎用，4岁以下儿童、孕妇及哺乳妇女慎用。2.应定期检查血象和肝功能。3.不可直接静脉注射，进药速度过快可致心搏暂停和低血压。三、胆囊炎和结石基本诊疗路径表单 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第4天 主 要 诊 疗 工 作 病史采集和体格检查 完成病历书写 评估患者全身状况及合并症 完善常规检查 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 对患者及家属进行相关宣教，向患者及家属交代病情 观察患者腹部症状和体征 复查异常化验指标 上级医师查房，根据患者腹部症状和体征及复查相关结果调整下一步诊疗计划 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规 二级护理 禁食 一般治疗：卧床休息，静脉补充营养、水、电解质。解痉、镇痛：抗感染：抗生素包括氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗 临时医嘱：临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子 腹部超声、心电图、胸片 长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规 二级护理 禁食 一般治疗：卧床休息，静脉补充营养、水、电解质。解痉、镇痛：抗感染：抗生素包括氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗 临时临时医嘱：医嘱：必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶 复查腹部超声（必要时）长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规 二级护理 低脂半流食 一般治疗：卧床休息，静脉补充营养、水、电解质。解痉、镇痛：抗感染：抗生素包括氨苄青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素治疗 临时医嘱：临时医嘱：必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶 复查腹部超声（必要时）主要护理 工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 基本生活和心理护理 监督患者用药 病情 变异 记录 无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2