7.脑出血.ppt

脑脑 出出 血血 一、定义一、定义 多种原因所引起非外伤性多种原因所引起非外伤性脑实质内出血脑实质内出血，占部脑卒中的占部脑卒中的20%-30%二、病因和发病机制二、病因和发病机制 高血压高血压:高血压是脑出血最常见病因。高血压是脑出血最常见病因。非高血压性非高血压性:先天性脑血管畸形动脉瘤先天性脑血管畸形动脉瘤 血液病血液病 抗凝或溶栓治疗抗凝或溶栓治疗 淀粉样血管病淀粉样血管病 脑底异常血管网脑底异常血管网(moyamoya病病)脑动脉炎等脑动脉炎等 恶性肿瘤也可破坏血管恶性肿瘤也可破坏血管 高血压性脑出血高血压性脑出血好发部位好发部位为为基底节区。基底节区。占脑出血的占脑出血的70%，脑干、小脑和脑叶各为，脑干、小脑和脑叶各为10%。高血压性脑出血高血压性脑出血好发动脉好发动脉为为豆纹动脉豆纹动脉 三、病理三、病理 脑出血病例尸检脑出血病例尸检 脑外观多可见到出血侧半球膨隆肿胀，脑回宽，脑外观多可见到出血侧半球膨隆肿胀，脑回宽，脑沟窄，血管呈现动脉粥样硬化改变。脑沟窄，血管呈现动脉粥样硬化改变。脑出血灶常为多发，大小不等，可孤立存在，脑出血灶常为多发，大小不等，可孤立存在，也可融合成片。早期为正常的新鲜凝血。血肿大时也可融合成片。早期为正常的新鲜凝血。血肿大时常挤压周围的脑组织，伴发脑水肿和颅内压升高，常挤压周围的脑组织，伴发脑水肿和颅内压升高，可导致脑疝，压迫脑干，使脑干继发出血、坏死，可导致脑疝，压迫脑干，使脑干继发出血、坏死，常成为脑出血的一个重要致死原因。常成为脑出血的一个重要致死原因。恢复期小出血灶形成胶质斑痕，大者形成中风恢复期小出血灶形成胶质斑痕，大者形成中风囊。囊。病理图示病理图示 左壳核出血左壳核出血 50-60岁的高血压患者最多见，尤其多发生在没有岁的高血压患者最多见，尤其多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压病人。男性多于女系统治疗或血压控制不好的高血压病人。男性多于女性。性。诱因诱因：情绪紧张、兴奋、用力排便时发病，天气：情绪紧张、兴奋、用力排便时发病，天气骤变及寒冷季节多发。起病常突然而无预感，骤变及寒冷季节多发。起病常突然而无预感，表现：高颅压表现：高颅压-头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 全脑症状全脑症状-意识障碍、意识障碍、局灶性定位体征局灶性定位体征-偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲 四、临床表现四、临床表现 1、基底节区出血、基底节区出血 壳核壳核和和丘脑丘脑为高血压性脑出血为高血压性脑出血最好发的部位最好发的部位，约占脑出，约占脑出血的血的60%。（1）壳核出血壳核出血系豆纹动脉破裂所致，系豆纹动脉破裂所致，根据症状，分为轻重两型根据症状，分为轻重两型:壳核出血轻型壳核出血轻型:多属于壳核小量出血，出血量一般多属于壳核小量出血，出血量一般不超过不超过30ml，症状较轻。症状较轻。高颅压表现高颅压表现-头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 全脑症状全脑症状-意识清楚或轻度障碍意识清楚或轻度障碍 局灶体征局灶体征-出对侧出现不同程度的偏瘫出对侧出现不同程度的偏瘫或偏身感觉障碍及偏盲，即所谓的三偏征。两眼可或偏身感觉障碍及偏盲，即所谓的三偏征。两眼可向病灶侧凝视。出血在优势半球时，可出现失语、向病灶侧凝视。出血在优势半球时，可出现失语、体像障碍或定向障碍等体像障碍或定向障碍等 CT图示图示 左基底节出左基底节出血血 壳核出血重型壳核出血重型 壳核大量出血，出血量可达壳核大量出血，出血量可达30-160ml，有时，有时波及丘脑，症状较重。波及丘脑，症状较重。高颅压表现高颅压表现-头痛、恶心、呕吐。呕吐频繁，头痛、恶心、呕吐。呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物。可吐咖啡样胃内容物。全脑症状全脑症状-意识障碍重，两眼可向病侧凝意识障碍重，两眼可向病侧凝视，常有双侧瞳孔不等大视，常有双侧瞳孔不等大 局灶体征局灶体征-病灶对侧偏瘫，肌张力低，可病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引出病理反射引出病理反射。并发症：并发症：中枢性高热、血糖升高、应激性溃疡和中枢性高热、血糖升高、应激性溃疡和 植物经植物经 功能紊乱等，功能紊乱等，（2）丘脑出血丘脑出血：主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通：主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血动脉破裂出血 丘脑性感觉障碍丘脑性感觉障碍-出现对侧半身深浅感觉减退、出现对侧半身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛。感觉过敏或自发性疼痛。丘脑性痴呆丘脑性痴呆-记忆力和计算力下降、情感和人记忆力和计算力下降、情感和人格障碍等。格障碍等。眼球活动障碍眼球活动障碍-如双眼垂直性活动不能，两眼如双眼垂直性活动不能，两眼常向内或内下方凝视。常向内或内下方凝视。若出血量大时，出现壳核出血重型的临床表现。若出血量大时，出现壳核出血重型的临床表现。CT图示图示 右丘脑出血右丘脑出血并破入脑室并破入脑室 2、脑叶出血、脑叶出血 老年人脑叶出血仍以高血压动脉硬化致病者为多，老年人脑叶出血仍以高血压动脉硬化致病者为多，其次为淀粉样血管病等。年轻人多见于血管畸形，其次为淀粉样血管病等。年轻人多见于血管畸形，moyamoya病。病。临床症状除脑出血的症状外，有局灶或全身性癫痫。临床症状除脑出血的症状外，有局灶或全身性癫痫。额叶出血额叶出血-可出现精神障碍、运动性失语和对侧偏可出现精神障碍、运动性失语和对侧偏瘫。瘫。顶叶出血顶叶出血-偏身感觉障碍较重，而偏瘫较轻，也可偏身感觉障碍较重，而偏瘫较轻，也可出现体像障碍。出现体像障碍。颞叶出血颞叶出血-有对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上有对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上象限盲，优势侧出血可出现感觉性失语。象限盲，优势侧出血可出现感觉性失语。枕叶出血枕叶出血-对侧偏盲对侧偏盲。CT图示图示 右脑叶出右脑叶出血血(3)桥脑出血桥脑出血 多有基底动脉脑桥支破裂所致。多有基底动脉脑桥支破裂所致。小量出血小量出血-头痛、呕吐、眩晕、复视、眼震、交头痛、呕吐、眩晕、复视、眼震、交叉性瘫痪和感觉障碍、偏瘫或四肢瘫等，叉性瘫痪和感觉障碍、偏瘫或四肢瘫等，大量出血大量出血-意识障碍、高热、针尖样瞳孔、去脑意识障碍、高热、针尖样瞳孔、去脑强直和呼吸困难等。很快死亡。强直和呼吸困难等。很快死亡。CT图示图示 桥脑出血桥脑出血 (4)小脑出血小脑出血 小脑齿状核动脉。小脑齿状核动脉。发病较急，多有眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失发病较急，多有眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调等。重者逐渐发生颅内压增高和意识障碍，甚至调等。重者逐渐发生颅内压增高和意识障碍，甚至并发枕大孔疝而死亡。并发枕大孔疝而死亡。CT图示图示 右小脑出血右小脑出血 (5)原发性脑室出血原发性脑室出血 脉络丛血管破裂引起。脉络丛血管破裂引起。轻型轻型-表现为突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、表现为突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、重型重型-意识障碍、去脑强直、高热、瞳孔缩小。意识障碍、去脑强直、高热、瞳孔缩小。并发症：并发症：中枢性高热、血糖升高、应激性溃疡和中枢性高热、血糖升高、应激性溃疡和 植物经植物经 功能紊乱等功能紊乱等，CT扫描是脑出血有效而迅速的确诊方法。扫描是脑出血有效而迅速的确诊方法。MRI 可发现不能确定的脑干或小脑小量可发现不能确定的脑干或小脑小量出血。出血。对临床需要寻找出血原因如怀疑有脑血管对临床需要寻找出血原因如怀疑有脑血管畸形、脑动脉瘤和脑底异常血管网症等，可畸形、脑动脉瘤和脑底异常血管网症等，可行脑血管造影行脑血管造影 辅助检查辅助检查 五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断 中老年人既往有高血压病史，情绪激动或体力活中老年人既往有高血压病史，情绪激动或体力活动时突然起病，发展迅速，有不同程度的意识障碍动时突然起病，发展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压升高的症状，有偏瘫、失语及头痛、呕吐等颅内压升高的症状，有偏瘫、失语等神经局灶体征，应考虑脑出血的可能性，等神经局灶体征，应考虑脑出血的可能性，CT可确可确定诊断。定诊断。内科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿内科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症，急性酒精中毒、低血糖、药物中毒和一氧化毒症，急性酒精中毒、低血糖、药物中毒和一氧化碳中毒进行鉴别碳中毒进行鉴别。六、治疗治疗 急性期的急性期的治疗原则治疗原则:安静卧床，调整血压，减低脑安静卧床，调整血压，减低脑水肿，防止继续出血，加强护理，预防或减少并发症，水肿，防止继续出血，加强护理，预防或减少并发症，维持生命基本需要等。维持生命基本需要等。1.一般情况的处理一般情况的处理 稳定卧床治疗稳定卧床治疗2-4周，保持安静，保持周，保持安静，保持大便通畅。发病后大便通畅。发病后3日，如神志仍不清楚，仍不能进食者，需日，如神志仍不清楚，仍不能进食者，需鼻饲保持营养。应密切观察病情，包括血压、呼吸及瞳孔，直鼻饲保持营养。应密切观察病情，包括血压、呼吸及瞳孔，直至病情稳定为止。缺氧者应给予吸氧，尿储留时应予导尿。意至病情稳定为止。缺氧者应给予吸氧，尿储留时应予导尿。意识不清者应定时改变体位，防止褥疮的发生。识不清者应定时改变体位，防止褥疮的发生。2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 严重脑出血病人多数伴有意识障碍和严重脑出血病人多数伴有意识障碍和球麻痹，应注意保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，协助排痰，球麻痹，应注意保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，协助排痰，痰液粘稠时可雾化吸人，咳痰有困难看人工吸痰。呼吸道严重痰液粘稠时可雾化吸人，咳痰有困难看人工吸痰。呼吸道严重不畅时可作气管切开，甚至插管抢救。不畅时可作气管切开，甚至插管抢救。3、减轻脑水肿和降低颅内压、减轻脑水肿和降低颅内压 20%甘露醇甘露醇250m1，静脉快速滴完，每，静脉快速滴完，每6-8小时一小时一 次，可连用次，可连用5-15天。天。白蛋白白蛋白+速尿，速尿，甘油盐水，作用较上述两种药物弱，适用于脑水甘油盐水，作用较上述两种药物弱，适用于脑水肿不严重或需长朝应用者。肿不严重或需长朝应用者。糖皮质激素糖皮质激素:不建议使用。不建议使用。4、控制血压、控制血压 脑出血时血压增高是一种代偿反应，一般不应用降脑出血时血压增高是一种代偿反应，一般不应用降压药。如血压超过或等于压药。如血压超过或等于200/110mmHg时才考虑使用，时才考虑使用，当血压当血压3cm。3、有脑汕先兆表现。、有脑汕先兆表现。4、年龄在、年龄在70岁以下。岁以下。5、生命体征稳定，血压、生命体征稳定，血压(200/120mmHg）6、血肿表浅适合手术或血肿较大威胁生命时。血肿表浅适合手术或血肿较大威胁生命时。手术治疗方法手术治疗方法:颅骨钻孔吸血块术。颅骨钻孔脑室穿刺引流术，颅骨钻孔吸血块术。颅骨钻孔脑室穿刺引流术，开颅清除血肿术，并颞下减压。开颅清除血肿术，并颞下减压。七、预后及预防七、预后及预防 病情转归主要取决于病情转归主要取决于:出血量和部位、全身状态、各脏器功能、治疗与出血量和部位、全身状态、各脏器功能、治疗与护理。单从出血部位来说，脑干出血死亡率为护理。单从出血部位来说，脑干出血死亡率为70%，小脑出血为小脑出血为50%，大脑半球出血为，大脑半球出血为20%-30%。存活。存活着中有着中有70%遗留有不同程度的神经功能障碍。遗留有不同程度的神经功能障碍。预防主要是：预防主要是：对高血压进行控制，同时避免过劳，情绪激动，对高血压进行控制，同时避免过劳，情绪激动，暴饮暴食。非高血压性脑出血者应寻找原因，针对原暴饮暴食。非高血压性脑出血者应寻找原因，针对原因进行治疗。因进行治疗。