4上消化道出血风险评估(2015-11-16)教程.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIH）风险评估 李丙生 惠州市第一人民医院消化内科惠州市第一人民医院消化内科 西京医院消化病医院协作中心西京医院消化病医院协作中心 广东省重点扶持建设临床专科广东省重点扶持建设临床专科 广东医学院非直属附属医院重点学科广东医学院非直属附属医院重点学科 惠州市重点专科惠州市重点专科 博士，副主任医师，消化内科副主任，博士，副主任医师，消化内科副主任，广东省医师协会消化科医师分会委员，广东省医师协会消化科医师分会委员，广东省中西结合脾胃消化病专业委员会广东省中西结合脾胃消化病专业委员会委员。擅长各种疑难急危重消化系疾病委员。擅长各种疑难急危重消化系疾病诊治，尤其在诊治，尤其在Hp相关上消化道疾病、消相关上消化道疾病、消化道肿瘤早诊早治、超声内镜相关诊疗化道肿瘤早诊早治、超声内镜相关诊疗技术等方面颇有造诣。主持省市级课题技术等方面颇有造诣。主持省市级课题6项，参与省市级课题近项，参与省市级课题近10项，获广东省项，获广东省科技进步一等奖科技进步一等奖1项（主要研究者），惠项（主要研究者），惠州市科技进步三等奖州市科技进步三等奖1项（第一完成人），项（第一完成人），发表国内外论文发表国内外论文20余篇，其中，以一作余篇，其中，以一作者发表者发表SCI论文论文3篇，参编医学专著篇，参编医学专著3部。部。李丙生 经常遇到的病人经常遇到的病人 某男，某男，18岁，因“岁，因“反复上腹痛反复上腹痛1年，黑便年，黑便3天，呕血天，呕血2天。”天。”步行步行入院。入院。1年来反复上腹隐痛，年来反复上腹隐痛，3天前排柏油样软便天前排柏油样软便1次，量约次，量约80g。近。近2天出现间歇呕吐咖啡样胃内容物，共天出现间歇呕吐咖啡样胃内容物，共3次，总量约次，总量约300ml，无黑便、，无黑便、晕厥等症状。晕厥等症状。既往体健。既往体健。查体：查体：P：80次次/分，分，BP：120/70mmHg。神清合作。无贫血貌，黄。神清合作。无贫血貌，黄疸、出血点、蜘蛛痣、肝掌。心肺无异常。腹平软，无压痛、反跳疸、出血点、蜘蛛痣、肝掌。心肺无异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次次/分。双下肢无分。双下肢无浮肿。浮肿。血常规、凝血血常规、凝血5项、生化项、生化8项均正常。项均正常。急诊胃镜诊断：胃窦溃疡（急诊胃镜诊断：胃窦溃疡（A1期）期）1、病情严重吗？需住院吗？、病情严重吗？需住院吗？3、再出血发生概率有大吗？、再出血发生概率有大吗？4、需要内镜下止血治疗吗？、需要内镜下止血治疗吗？-2、若住院，需住多长时间？、若住院，需住多长时间？常常面对的问题常常面对的问题 需要对病人进行风险评估！需要对病人进行风险评估！“趋利避害”最大化！风险评估风险评估 ANVUGIH患者 临床综合风险评估RockallRockall&BlatehfordBlatehford评分评分 再出血风险评估 内镜下内镜下ForrestForrest分级分级 评估结论 ANVUGlHANVUGlH：急性非静脉曲张性上消化道出血 概概 念念 ANVUGIHANVUGIH：Treitz 韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。大量出血大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%或处于休克状态。风险评估风险评估 ANVUGIH患者 综合风险评估RockallRockall&BlatehfordBlatehford评分评分 再出血风险评估 内镜下内镜下ForrestForrest分级分级 评估结论 ANVUGIH ANVUGIH：急性非静脉曲张性上消化道出血 RockallRockall评分评分 7 7分分 1111分分 Blatehford评分评分 就诊时！香港一项包含香港一项包含1,0871,087例上消化道出血患者的研究中，患者在例上消化道出血患者的研究中，患者在入院后入院后24 h24 h内进行内镜检查，结果发现符合上述要求的内进行内镜检查，结果发现符合上述要求的5050例例患者中无一需要治疗干预患者中无一需要治疗干预(GastrointestGastrointest EndoscEndosc.2010;71:1134.2010;71:1134-4040)。另一项研究显示，评分为另一项研究显示，评分为0 0对不需干预的敏感性为对不需干预的敏感性为99.6%99.6%，阴性似然比为阴性似然比为0.020.02，“很可能与预测哪些上消化道患者不需很可能与预测哪些上消化道患者不需治疗性干预的效果一样好治疗性干预的效果一样好”(”(JAMAJAMA 2012;307:10722012;307:1072-9 9)。英国研究者近期也发现：在英国研究者近期也发现：在560560例因上消化道出血就诊的例因上消化道出血就诊的患者中，患者中，124124例评分为例评分为0 0；8484例被送回家并按照门诊患者进行例被送回家并按照门诊患者进行管理，无任何并发症发生管理，无任何并发症发生(LancetLancet 2009;373:422009;373:42-7 7)。BlatehfordBlatehford评分评分=0=0的意义的意义 BlatehfordBlatehford评分评分=0=0，无需住院，门诊管理即可，无需住院，门诊管理即可 风险评估风险评估 临床综合风险评估RockallRockall&BlatehfordBlatehford评分评分 再出血风险评估 内镜下内镜下ForrestForrest分级分级 评估结论 ANVUGIH患者 ANVUGlHANVUGlH：急性非静脉曲张性上消化道出血 再出血再出血 概率概率%内镜下内镜下ForrestForrest分级分级 住院时间住院时间 估算估算 内镜治疗后内镜治疗后 内镜下内镜下ForrestForrest分级分级 内镜下治内镜下治疗指征疗指征 强烈推荐！强烈推荐！趋向推荐！趋向推荐！无需干预！无需干预！内镜下内镜下ForrestForrest分级分级 风险评估风险评估 临床综合风险评估RockallRockall&BlatehfordBlatehford评分评分 再出血风险评估 内镜下内镜下ForrestForrest分级分级 评估结论 ANVUGIH患者 ANVUGlHANVUGlH：急性非静脉曲张性上消化道出血 经常遇到的病人经常遇到的病人 患者某男，患者某男，18岁，因“岁，因“反复上腹痛反复上腹痛1年，黑便年，黑便3天，呕血天，呕血2天。”天。”步行入院。患者步行入院。患者1年来反复上腹隐痛，年来反复上腹隐痛，3天前排柏油样软便天前排柏油样软便1次，量约次，量约80g。近。近2天出现间歇呕吐咖啡样胃内容物，共天出现间歇呕吐咖啡样胃内容物，共3次，总量约次，总量约300ml，但无黑便、晕厥等症状。但无黑便、晕厥等症状。既往体健。既往体健。查体：查体：P：80次次/分，分，BP：120/70mmHg。神清合作。无黄疸、出血。神清合作。无黄疸、出血点、蜘蛛痣、肝掌。心肺无异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾点、蜘蛛痣、肝掌。心肺无异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次次/分。双下肢无浮肿。分。双下肢无浮肿。急诊胃镜诊断：胃窦溃疡（急诊胃镜诊断：胃窦溃疡（A1期）期）评估结论：评估结论：属于低危患者，可以门诊或急诊治疗。属于低危患者，可以门诊或急诊治疗。若住院，若住院，1天时间即可。天时间即可。再出血发生率极低，约再出血发生率极低，约5%，无需内镜治疗。，无需内镜治疗。评估结果：评估结果：完全完全Rockall评分：评分：1分分 Forrest分级：分级：属于低属于低风险者风险者 NVUGIHNVUGIH最新进展最新进展 2015ESGE2015ESGE指南：指南：NVUGlHNVUGlH管理管理 2015ESGE2015ESGE指南：指南：NVUGlHNVUGlH管理管理 2015ESGE2015ESGE指南：指南：NVUGlHNVUGlH管理管理 参考资料参考资料 亚太地区非静脉曲张性上消化道出血工作组共识(2011)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)2010 非静脉曲张性上消化道出血治疗国际共识 2015 ESGE指南：非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理