4高血压急症--首都医科大学附属同仁医院.ppt

高血压危象的处理策略高血压危象的处理策略 及静脉降压药物的比较及静脉降压药物的比较 首都医科大学附属同仁医院首都医科大学附属同仁医院 付研付研 目目 录录 高血压危象的概述及治疗思路高血压危象的概述及治疗思路 急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略 静脉降压制剂的选择及对比静脉降压制剂的选择及对比 高血压危象高血压危象 (Hypertensive Crises)Hypertensive Crises)高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高而引发的临床高血压紧急情况。而引发的临床高血压紧急情况。是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。高血压紧急情况。高血压亚急症高血压亚急症(仅有血压升高仅有血压升高/伴轻微临床表现伴轻微临床表现)高血压急症高血压急症 (血压升高伴急性血压升高伴急性/进行性靶器官功能进行性靶器官功能障碍障碍/ACC)分类分类 定义和分类定义和分类 高血压亚急症高血压亚急症（Hypertensive urgenciesHypertensive urgencies）是高血压严重）是高血压严重 升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内 （2424-4848小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。高血压急症高血压急症(Hypertensive emergencies)(Hypertensive emergencies)的特点是血压严的特点是血压严重升高（重升高（BP180/120mmHgBP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。说明：说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 血压的高低并不完全代表患者的危重程度血压的高低并不完全代表患者的危重程度 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。流行流行/发病率发病率/死亡率死亡率 流行流行:随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到下降到1%研究研究-所有去医院的患者中，有所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题，其中估计有是高血压相关的问题，其中估计有33%是高血压急症，是高血压急症，发病率发病率/死亡率死亡率 根据根据EOD的程度和随后血压控制情况而定的程度和随后血压控制情况而定 高血压急症未经治疗高血压急症未经治疗 死亡率死亡率 1年年：70%90%5年年：100%合理治疗后合理治疗后1年年 生存率生存率 90%20%合理治疗后合理治疗后10年年 生存率生存率 达达70%流行流行/发病率发病率/死亡率死亡率 1.Kitiyakara C,Guzman N.J Am Soc Nephrol.1998;9:133-142.2.Zampaglione B,et al.Hypertension.1996;27:144-147.3.Cherney D,Strauss S.J Gen Intern Med.2002;17:937-945.需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象 高血压急症高血压急症-EmergenciesEmergencies 急进性急进性-恶性高血压恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重 高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压 儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳 子痫子痫 外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做 紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄严重的鼻衄 1 2 3 4 5 6 7 8 8 高血压急症靶器官损害临床表现高血压急症靶器官损害临床表现 需要在需要在2424-4848小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平高血压亚急症高血压亚急症-UrgenciesUrgencies 5 4 3 2 1 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 围手术期高血压（如近期的择期手术）围手术期高血压（如近期的择期手术）近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过200/120mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 血压达到或超过血压达到或超过220/130 mmHg，无明显自觉症状，无明显自觉症状 且无急性靶器官损伤证据且无急性靶器官损伤证据.妊娠高血压妊娠高血压 高血压急症的病理生理高血压急症的病理生理 全身血管抵抗全身血管抵抗 血管收缩因子血管收缩因子 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 细小动脉纤维细小动脉纤维 结节坏死结节坏死 缺血缺血 激发凝血和血小板，激发凝血和血小板，纤维素沉淀纤维素沉淀 血管自动调节血管自动调节 功能丧失功能丧失 恶性循环恶性循环 靶器官受损靶器官受损 触发因素叠加于原有高血压的基础上触发因素叠加于原有高血压的基础上 发生机理发生机理 血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系 应激应激 升压机制启动升压机制启动 血压骤升血压骤升 靶器官损害靶器官损害 高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素 血压上升的幅度血压上升的幅度 急性靶器官损害急性靶器官损害 降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性 13 高血压危象的临床评估高血压危象的临床评估 临床评估临床评估：询问病史询问病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估 目的目的鉴别鉴别：高血压原发性与继发性：高血压原发性与继发性 高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症 14 询问病史 寻找血压异常升高的诱因寻找血压异常升高的诱因 高血压药物治疗和血压控制程度情况高血压药物治疗和血压控制程度情况 明确有无非处方药物用药史明确有无非处方药物用药史 心脑血管危险因素心脑血管危险因素 评估有无潜在的靶器官损伤评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）15 血压异常升高常见诱因 停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）心力衰竭，肺部感染 急性尿潴留 急慢性疼痛 精神因素，惊恐发作 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）16 体格检查体格检查 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等局部病理体征等 评估有无继发性高血压评估有无继发性高血压及其他情况及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足 准确准确测量血压测量血压 17 实验室检查实验室检查 常规检查常规检查 血常规血常规 尿常规尿常规 心电图和血生化（电解质心电图和血生化（电解质K、肝肾功能）、肝肾功能）依病情选择依病情选择 胸片胸片 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 脑钠肽（脑钠肽（BNP或或NT-proBNP）血气分析血气分析 必要时必要时 超声心动图超声心动图 CT、MRI 18 高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估 针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面：针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和血压缓慢升高和/或持续时间短或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。降、抽搐及神经系统功能障碍等。高血压的分级和危险分层高血压的分级和危险分层 JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.住院住院-临床密切监护，生化检查临床密切监护，生化检查-考虑其他非特异性血压升高情况：疼考虑其他非特异性血压升高情况：疼痛、紧张、尿潴留痛、紧张、尿潴留-休息休息数小时数小时-血压监测血压监测 等待眼底检查和脑等待眼底检查和脑影像学检查影像学检查 神经系统表现神经系统表现 伴脏器受损伴脏器受损 高血压急症高血压急症 不伴脏器受损不伴脏器受损 高血压亚急症高血压亚急症 逐渐口服逐渐口服 降压药治疗降压药治疗 寻找血压异常升高的寻找血压异常升高的可纠正原因可纠正原因 心脏病表现心脏病表现 速效降压药治疗速效降压药治疗 一般为注射剂一般为注射剂 确诊后对症治疗确诊后对症治疗 针对靶器官予以相针对靶器官予以相应保护治疗应保护治疗 收缩压或舒张压显著升高收缩压或舒张压显著升高 收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg 高高 血血 压压 危危 象象 鉴鉴 别别 诊诊 断断 及及 处处 理理 流流 程程 21 高血压急症治疗流程图高血压急症治疗流程图 26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg 心衰心衰 主动脉夹层主动脉夹层 高血压急症高血压急症 建立静脉通路建立静脉通路 血压、心电监护血压、心电监护 血压速降至安全血压速降至安全 静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物 快速评估相应靶器官受损快速评估相应靶器官受损 情况病因及诱因情况病因及诱因 治疗基础病治疗基础病，去除诱因去除诱因 靶器官损害的专业治疗靶器官损害的专业治疗 1h内使平均动脉血压迅内使平均动脉血压迅速下降但不超过速下降但不超过25%急性脑血管病急性脑血管病 介入或溶栓介入或溶栓 药物治疗药物治疗 脱水脱水+手术降颅压手术降颅压 2448h逐步降低血压逐步降低血压 达到正常水平达到正常水平 血压监测血压监测23天天 逐渐由静脉给药过渡到逐渐由静脉给药过渡到 合理的口服治疗合理的口服治疗 手术手术 逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防 子痫子痫 必要时终止妊娠必要时终止妊娠 ACS 治疗原则治疗原则 *高血压急症高血压急症 在急诊抢救室或在急诊抢救室或ICU监测下监测下 立即使用静脉制剂降低血压立即使用静脉制剂降低血压 10min-1h MAP降低降低25%2-6h 降至降至160/100mmHg 目标目标:脑血管病变脑血管病变 一般稍高于正常值上限一般稍高于正常值上限 心血管病变心