4月份----围手术期处理.ppt

围术期处理围术期处理 Management of Perioperative Period 讲授提纲讲授提纲 前前 言言 第第1节节 术前准备术前准备 第第2节节 术后处理术后处理 第第3节节 术后并发症的处理术后并发症的处理 2 前前 言言 围术期围术期（perioperative period）指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。中、手术后三个阶段。围术期处理围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。治疗效果有重要意义。3 围术期处理包括以下内容：围术期处理包括以下内容：术前准备术前准备 术中保障术中保障 术后处理术后处理 体质与精神的准备体质与精神的准备 手术方案的选择手术方案的选择 特殊情况的处理特殊情况的处理 术中的监护术中的监护 术后并发症的预防与处理术后并发症的预防与处理 4 第第1节节 术前准备术前准备 术前准备术前准备（preoperative preparation）指针对患者的指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。和机体条件，以便更安全地耐受手术。手术种类手术种类（按照其期限性，可分为三类）（按照其期限性，可分为三类）急症手术急症手术（emergency operation）限期手术限期手术（confine operation）择期手术择期手术（selective operation）6（一）一般准备（一）一般准备 心理准备心理准备 外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良良 心心 理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。导。生理准备生理准备 适应性锻炼：适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等 输血和补液：输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100gL）7 预防感染：采取措施、提高患者的体质；及时处理已发现的感染灶；禁止罹患感染者与患者接触；手术中严格遵循无菌技术原则；符合以下条件时，预防性应用抗生素：符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 器官移植术 8 胃肠道准备：成人术前12小时禁食，4小时禁饮；以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术 对胃肠道干扰较大的腹部手术 特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前3天进流食、口服肠道制菌药物，术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。9 其他：其他：手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮延期手术；潮延期手术；估计手术时间长（超过估计手术时间长（超过3h3h）、或直肠盆腔手术需）、或直肠盆腔手术需置导尿管；置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。10（二）特殊准备（二）特殊准备 营养不良营养不良 常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。机体与组织的抗感染能力。择期手术择期手术 者，最好能在术前一周补充营养。者，最好能在术前一周补充营养。术前贫血的适度纠正术前贫血的适度纠正 Hb 70g/L,Hb 100g/LHb100g/L可不输血可不输血 11 高血压高血压 注意有无注意有无重要重要器官损害及合并冠心病，排除继发器官损害及合并冠心病，排除继发性高血性高血压压。血压在血压在160/100mmHg160/100mmHg以下，可不作特殊准备。以下，可不作特殊准备。血压过高者，术前选用合适的降压药物（如钙通血压过高者，术前选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂或道阻滞剂或受体阻滞剂等）控制血压，但并不受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水平。要求血压降至正常水平。原有高血压原有高血压患者患者，进入手术室血压急骤升高，应，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。12 心脏病心脏病 大多数手术耐受力良好。大多数手术耐受力良好。以下情况以下情况成为非心脏手术的禁忌证成为非心脏手术的禁忌证：6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿；严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。不同心脏病类型，患者手术耐受力不同不同心脏病类型，患者手术耐受力不同：耐受力良好耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病 耐受力较差耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞 耐受力很差耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭 注意纠正水、电解质失调。注意纠正水、电解质失调。心率失常区别对待。心率失常区别对待。急性心梗发病后急性心梗发病后6 6个月内不作择期手术，持续稳定个月内不作择期手术，持续稳定6 6个个月以上，良好的监护下手术。月以上，良好的监护下手术。心力衰竭控制心力衰竭控制3 34 4周后，再施行手术。周后，再施行手术。13 呼吸功能障碍呼吸功能障碍 有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部能检查、胸部X X线片、心电图等。线片、心电图等。吸烟者，需停止吸烟吸烟者，需停止吸烟2 2周，练习深呼吸和咳嗽。周，练习深呼吸和咳嗽。针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。善肺功能。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手术。合并感染者，控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1 12 2周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。14 肝疾病肝疾病 常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。吲哚菁绿吲哚菁绿1515分钟血浆滞留率（分钟血浆滞留率（ICGR15ICGR15）评估肝储）评估肝储备功能（备功能（ICGRICGR151540%40%，手术耐受力显著削弱），手术耐受力显著削弱）肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。积极保肝、支持治疗。积极保肝、支持治疗。15 肾疾病肾疾病 常规化验了解患者的术前肾功能状况。常规化验了解患者的术前肾功能状况。据据2424小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。功能损害分为轻、中、重三类。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。改善肾功能。16 糖尿病糖尿病 控制血糖控制血糖,纠正水纠正水.电解质和酸碱平衡失调电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。改善营养状况。有污染的手术，术前使用抗生素。有污染的手术，术前使用抗生素。大手术患者大手术患者，血糖血糖最好最好控制在轻度升高状态控制在轻度升高状态(5.6(5.611.2mmol/L)11.2mmol/L),此时尿糖此时尿糖+。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。酮症酸中毒。胰岛素的用法与用量胰岛素的用法与用量 应用长效或口服降糖药者，术前均改为普通胰岛素，每46小时1次。术前术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量的1/32/3作皮下注射。术中术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后术后据尿糖（46小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。17 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 除慢性肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺皮质功能不全者者外，正用激素治外，正用激素治疗或近期内曾用激素治疗疗或近期内曾用激素治疗1 12 2周者，肾上腺皮周者，肾上腺皮质功能可能质功能可能会会有不同程度的抑制。有不同程度的抑制。术前术前2 2日开始用氢化考的松，每日日开始用氢化考的松，每日100mg100mg。第第3 3日即手术当天，给日即手术当天，给300mg300mg。术中、术后根据应激反应术中、术后根据应激反应(低血压低血压)情况，决定情况，决定激素用量及停药时间。激素用量及停药时间。18 免疫功能缺陷免疫功能缺陷 许多情况会引起许多情况会引起免疫功能缺陷免疫功能缺陷：各种感染各种感染.营养不良营养不良.恶性肿恶性肿瘤瘤.结缔组织病结缔组织病.衰老衰老.内分泌系统疾病内分泌系统疾病.长期使用肾上腺皮质长期使用肾上腺皮质激素激素.某些抗生素某些抗生素.抗肿瘤药物抗肿瘤药物.放疗以及外科手术等放疗以及外科手术等 术前应进行必要的治疗术前应进行必要的治疗：加强营养，纠正贫血，预防性应用加强营养，纠正贫血，预防性应用抗生素，免疫补偿治疗。抗生素，免疫补偿治疗。艾滋病艾滋病（AIDSAIDS）是一种是一种以以T T淋巴细胞免疫功能受淋巴细胞免疫功能受损为损为特征的病毒性传染病特征的病毒性传染病。免疫补偿应以增强细胞免疫功能为主。免疫补偿应以增强细胞免疫功能为主。同时同时应加强患者的隔离和消毒措施，防止传染。应加强患者的隔离和消毒措施，防止传染。可根据可根据CD4+TCD4+T淋巴细胞计数决定是否手术淋巴细胞计数决定是否手术:大于500/l,积极地给予手术治疗 200-500/l之间,可行中等手术,术后抗菌治疗 小于200/l的患者,以保守治疗为主 19 艾滋病患者：艾滋病患者：老年患者老年患者 由于脏器衰老、伴随病增多，由于脏器衰老、伴随病增多，术前准备术前准备应更加广泛、充分应更加广泛、充分、全面、细致，尤其全面、细致，尤其是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。合合理应用抗生素预治感染；理应用抗生素预治感染；围术期用药围术期用药要考虑到老年特点。要考虑到老年特点。营养不良及水和电解质平衡失常营养不良及水和电解质平衡失常的的补充补充量尽可能计算量尽可能计算精确，注意静脉输液不要精确，注意静脉输液不要过量。过量。20 妊娠患者妊娠患者 应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。应密切注意并采取积极措施防治可能会应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的出现的流产或早产。流产或早产。如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。如如情况情况允许允许，术前查体尽可能全面术前查体尽可能全面（特别是心特别是心.肾肾.肺肺和肝等和肝等）。