49例经典病例分析.doc

1.高血压性心脏病病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 　　查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 　　化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 　　3.肺部感染 　　（二）诊断依据 　　1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 　　平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.冠心病 　　2.扩张性心肌病 　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 　　三、进一步检查（4分） 　　1.心电图、超声心动图 　　2.X线胸片，必要时胸部CT 　　3.腹部B超 1分 　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 　　四、治疗原则（3分） 　　1.病因治疗：合理应用降血压药 　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 　　3.对症治疗：控制感染等 　　2：左侧肺炎病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 　　体检：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 　　化验：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-） 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） 　　（二）诊断依据 　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 　　2.急性肺脓肿 　　3.肺癌 　　三、进一步检查（4分） 　　1.X线胸片 　　2.痰培养+药敏试验 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染：抗生素 　　2.对症治疗 　　3：急性一氧化碳中毒病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，65岁，昏迷半小时 　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 　　查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称 　　化验：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性一氧化碳中毒 　　2.高血压病I期（1级，中危组） 　　（二） 诊断依据 　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 　　2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 脑血管病 　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 　　三、进一步检查（4分） 　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 　　2.血气分析 　　3.脑CT 　　四、治疗原则（3分） 　　1.吸氧，有条件高压氧治疗 　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。 　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 　　化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， 　　plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-） 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据 　　（一）诊断 　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 　　3.糖尿病2型 　　（二）诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.心绞痛 　　2.高血压心脏病 　　3.夹层动脉瘤 　　三、进一步检查（4分） 　　1.心电图、心肌酶谱 　　2.床旁胸片、超声心动图 　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 　　四、治疗原则（3分） 　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 　　3.溶栓和抗凝治疗 　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素 　　5.高血压暂不处理，注意观察 　　4：胃癌病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月 　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。 　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤". 　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 胃癌 　　（二）诊断依据 　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 　　2.结膜苍白、剑突下深压痛 　　3.上消化道造影所见 　　4.便潜血2次（+） 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胃溃疡 　　2.胃炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.胃镜检查，加活体组织病理 　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 　　3. 胸片 　　四、治疗原则（3分） 　　1.开腹探查，胃癌根治术 　　2.辅助化疗 　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 　　3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变 　　5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3， 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。 　　辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超检查已如上述。 　　［分析］ 　　6：右输尿管结石病例分析 　　［病例摘要］ 　　男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾