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第五章 眼表疾病 川北医学院眼科教研室川北医学院眼科教研室 眼表的概念：眼表的概念：从眼睑缘灰线开始整个上、从眼睑缘灰线开始整个上、下睑结膜、下睑结膜、穹隆结膜及角膜表穹隆结膜及角膜表层层(上上 皮及基底膜）。皮及基底膜）。1979 Thoft 眼表疾病：眼表疾病：因各种维护眼表健康的因素发因各种维护眼表健康的因素发生变化后导致的角、结膜和泪膜的生变化后导致的角、结膜和泪膜的病变病变 眼表疾病？眼表疾病？1.结膜病结膜病 2.角膜表层疾病角膜表层疾病 3.眼睑畸形及位置异常眼睑畸形及位置异常 4.泪腺与泪道疾病泪腺与泪道疾病 5.睑缘及睑腺功能不良睑缘及睑腺功能不良 解剖结构复习：睑缘睑缘 结膜结膜 分部：分部：睑睑睑缘睑缘 睑板睑板 球球巩膜巩膜 角膜缘部角膜缘部 穹窿穹窿上上 下下 外外 内内 结膜囊结膜囊 上皮：上皮：34层层（2，10层层）扁平扁平 锥形锥形 多边形多边形 立方形立方形 圆柱形圆柱形 非角化复层鳞状上皮非角化复层鳞状上皮（睑缘睑缘、角膜缘角膜缘）固有层：上皮下结缔组织固有层：上皮下结缔组织（腺样层腺样层、纤纤维层维层）腺组织：腺组织：杯状细胞杯状细胞 内内 外外，下下 上上，150150万个万个 30003000-70007000个个/mm/mm2 2 1010.17172 2.8 8/100100上皮细胞上皮细胞（青年青年）502550253 3.3838/0000上皮细胞上皮细胞（老年老年）睑裂部睑裂部 350350/mm/mm2 2可表明眼表面有疾病可表明眼表面有疾病 下球结膜下球结膜 水平向心运动水平向心运动 泪液膜泪液膜:810um4.5um 黏液黏液 脂质脂质 浆液浆液 黏液黏液 0.6%黏液素黏液素(涎酸涎酸+己糖胺己糖胺+蛋白蛋白糖蛋白糖蛋白)23ul/day 0.020.05um 杯状细胞杯状细胞 Henle腺腺 Manz腺腺 反射泪腺反射泪腺 结膜浆液腺结膜浆液腺 浆液浆液 98%水（水（98.2%）无机盐无机盐 各种有机物各种有机物 23ml/day 7um 反射泪腺反射泪腺 结膜浆液腺结膜浆液腺 脂质脂质 1.4%熔点熔点32 睑板腺睑板腺 Zeis腺腺 Mol腺腺l 0.050.5um（0.1um）眼表疾病：眼表疾病：因各种维护眼表健康的因素发因各种维护眼表健康的因素发生变化后导致的角、结膜和泪膜的生变化后导致的角、结膜和泪膜的病变病变 维持眼表正常的主要因素：维持眼表正常的主要因素：泪液膜泪液膜 角膜缘干细胞角膜缘干细胞 上皮基底膜：上皮基底膜：胶原、层粘蛋白、纤胶原、层粘蛋白、纤 维连接蛋白、内皮连接蛋白、维连接蛋白、内皮连接蛋白、胶原胶原 等。以上细胞间质对上皮细胞的移行、等。以上细胞间质对上皮细胞的移行、分化增殖及附着十分重要。分化增殖及附着十分重要。泪膜异常的原因泪膜异常的原因?一一.干燥综合征干燥综合征 (Dry eye syndrome or Keratoconjunctivitis sicca,KCS)眼和全身多种原因导致的眼和全身多种原因导致的 眼部腺细胞分泌减少。眼部腺细胞分泌减少。1.Sjgren综合征：（口眼干燥综合征）综合征：（口眼干燥综合征）50%合并胶原疾病合并胶原疾病 2.Riley_Day综合征综合征 3.瘢痕性天疱疮瘢痕性天疱疮 4.多发性红斑多发性红斑Steven_Johnson综合征综合征 5.先天性无泪症先天性无泪症 6.结节病结节病 7.麻痹性泪液分泌过少麻痹性泪液分泌过少 8.无汗性外胚层发育不良无汗性外胚层发育不良 9.维生素维生素A缺乏缺乏 10.其他其他 二二.睑板腺功能失调睑板腺功能失调 慢性睑缘炎：脂质分泌不足或分泌异慢性睑缘炎：脂质分泌不足或分泌异 常，游离脂肪的增加使常，游离脂肪的增加使BUT增快。增快。三三.眼睑畸形或启合异常眼睑畸形或启合异常 1.睑外翻睑外翻 2.眼睑畸形眼睑畸形 3.突眼突眼 4.眼睑手术后（上睑下垂矫正术后）眼睑手术后（上睑下垂矫正术后）四四.结膜炎症结膜炎症 1.各类感染性结膜炎各类感染性结膜炎 2.沙眼沙眼 瘢痕性睑外翻 五五.药物药物 减少泪液分泌药物：阿托品、莨菪减少泪液分泌药物：阿托品、莨菪 硷、苯海拉明、广谱驱虫剂，抗抑郁剂，硷、苯海拉明、广谱驱虫剂，抗抑郁剂，酚酚 噻嗪类药物和噻吗心胺。长期使用抗菌素噻嗪类药物和噻吗心胺。长期使用抗菌素 及抗病毒药物可损害结膜杯状细胞。及抗病毒药物可损害结膜杯状细胞。六六.眼表面异常眼表面异常 1.眼表面局部高眼表面局部高起或凹陷起或凹陷 2.眼前部手术后眼前部手术后 （1）角膜屈光手术；）角膜屈光手术；（2）白内障手术；）白内障手术；（3）眼外肌手术；）眼外肌手术；（4）角膜移植手术。）角膜移植手术。七七.外伤外伤 1.机械性外伤机械性外伤 2.化学性热烧伤化学性热烧伤 3.辐射损伤辐射损伤 八八.泪液蒸发过度泪液蒸发过度 气候因素气候因素 职业因素职业因素 Dry eye 干干 眼眼 Keratoconjunctivitis sicca KCS 泪液功能失调泪液功能失调干眼干眼(Dry eye)定义：定义：由于泪液的量和质及眼表异常所致由于泪液的量和质及眼表异常所致 泪膜破坏泪膜破坏 泪膜不稳定泪膜不稳定 造成的眼表面病理损害造成的眼表面病理损害 从而导致眼不适的一类疾病从而导致眼不适的一类疾病 失明失明 眼表功能异常病理眼表功能异常病理：1.鳞状上皮化生鳞状上皮化生（squamous metaplasia）病理性的非角化上皮向角化型化生 2.角膜缘干细胞缺乏角膜缘干细胞缺乏 (limbal stem cells deficiency)角膜干细胞相关疾病的临床表现角膜干细胞相关疾病的临床表现 角膜干细胞功能低下角膜干细胞功能低下角膜上皮增殖能力角膜上皮增殖能力角膜屏障功能角膜屏障功能 结膜上皮长入结膜上皮长入 新生血管新生血管形成形成角膜上皮增厚、表面不规则、细胞角膜上皮增厚、表面不规则、细胞不稳定不稳定 新生血管化，炎性细胞浸润和角膜新生血管化，炎性细胞浸润和角膜基底膜破坏基底膜破坏 视力下降视力下降 畏光畏光 流泪流泪 眼睑痉挛眼睑痉挛 阵发性眼阵发性眼痛痛 眼红眼红 角膜上皮不规则角膜上皮不规则 混浊混浊 点状或片状上皮缺点状或片状上皮缺失纤维血管翳失纤维血管翳 钙化沉着钙化沉着 角膜瘢痕角膜瘢痕 溃疡溃疡 干干 眼眼 分分 类类 1995 美国国立眼科研究所美国国立眼科研究所 泪液分泌不足泪液分泌不足 蒸发过强蒸发过强 Sjogrens 非非SS-ATD 睑板腺睑板腺 暴露暴露 其它其它 综合征综合征(SS)疾病疾病 CL 原原 继继 泪泪 泪腺泪腺 缺乏缺乏 瞬目异常瞬目异常 发发 发发 腺腺 导管导管 反射性反射性 性性 性性 疾疾 阻塞阻塞 泪液泪液 病病 Dry eye,KCS 2003,中国中国分类分类 蒸发过强型蒸发过强型:脂质层异常脂质层异常 水液缺乏型水液缺乏型:水液性泪液生成不足和质地异常水液性泪液生成不足和质地异常 粘蛋白缺乏型粘蛋白缺乏型:眼表上皮受损所致眼表上皮受损所致 泪液动力学异常型泪液动力学异常型:瞬目异常泪液排除迟缓结瞬目异常泪液排除迟缓结膜松弛引起的眼表炎症致膜松弛引起的眼表炎症致 混合型混合型:诊断标准（暂行）：诊断标准（暂行）：1.临床症状：干燥感临床症状：干燥感 异物感异物感 烧灼烧灼感感 眼痒眼痒 畏光畏光 视疲劳视疲劳 眼红、睫眼红、睫毛上有碎屑毛上有碎屑 晨起睁眼困难晨起睁眼困难 2.Schirmer试验：试验：滤纸滤纸5mm以下以下 Schirmer试验试验 3.BUT5（10）4.眼表面异常：眼表面异常：Flu 10点以上点以上 Rore 30点以上点以上 诊断标准（暂行）：诊断标准（暂行）：1.临床症状：干燥感临床症状：干燥感 异物感异物感 烧灼感烧灼感 眼痒眼痒 畏光畏光 视疲劳视疲劳 眼红、睫毛上有碎屑眼红、睫毛上有碎屑 晨起睁晨起睁眼困难眼困难 2.Schirmer试验：试验：滤纸滤纸5mm以下以下 3.BUT5“（10”）4.眼表面异常：眼表面异常：Flu 10点以上点以上 Rore 30点以上点以上 5.泪液乳铁蛋白泪液乳铁蛋白100mg%诊断步骤诊断步骤:1.眼刺激征眼刺激征 眼干 异物感 烧灼感 畏光 眼红 睫毛上有碎屑 晨起睁眼困难 视疲劳 视物模糊 视力波动 2.BUT 1045秒秒 3.泪河高度泪河高度 Schirmer 试验试验 棉丝试验棉丝试验 荧光素清除试验荧光素清除试验 泪液功能指数泪液功能指数 荧光素分光光度检测荧光素分光光度检测 4.减少减少,ATD 正常正常 鼻腔反射性泪液分泌试验鼻腔反射性泪液分泌试验 眼睑及睑缘检查眼睑及睑缘检查 血清自身抗体检查血清自身抗体检查 开口变形开口变形 虎红染色虎红染色(3分分)腺体萎缩腺体萎缩 睑裂暴露区荧光素染色睑裂暴露区荧光素染色 分泌物减少或异常分泌物减少或异常 (中中重度重度)睑板腺疾病睑板腺疾病(MGD)是是 否否 LTD SS 非非SS-ATD 干眼 沙眼角膜血管翳 神经营养性角膜上皮缺损 治疗：治疗：病因治疗病因治疗 促进分泌促进分泌 减少蒸发排除减少蒸发排除 泪液替代泪液替代 1.免疫抑制剂：激素，环胞霉素免疫抑制剂：激素，环胞霉素A，环磷酰胺。环磷酰胺。2.人工泪液：润洁人工泪液：润洁 润尔乐润尔乐 泪然泪然 潇来威潇来威 瑞新瑞新 爱丽爱丽 诺诺 沛沛 素高捷素高捷 的确当等。的确当等。3.自家血清：自家血清：60毫升血，毫升血，30毫升血清分毫升血清分 装装6瓶，瓶，-20保存。保存。4.泪小管栓子泪小管栓子 5.泪小管封闭泪小管封闭 6.手术：手术：颌下腺移植，杯状细胞移植颌下腺移植，杯状细胞移植+羊膜移植羊膜移植 眼表面重建眼表面重建适宜于瘢痕性天泡疮，适宜于瘢痕性天泡疮，Steven-johnson综合征。综合征。角膜干细胞移植角膜干细胞移植+羊膜移植羊膜移植 其它其它