9.8损伤控制性手术.pptx

损伤控制手术 重医一院急诊&重症医学科 2015-06-18 损伤控制（Damage Control）一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。九十年代初期，这一理念被引入严重创伤的救治。因为医生们在实践中发现：对严重多发伤早期实行简单的外科手术控制出血和污染以后，转入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许时再施行确定性手术，可以大大提高救治成功率。于是，提出了损伤控制外科(damage control surgery,DCS)和损伤控制手术(damage control operation,DCO）的概念又称救命手术 损伤控制性外科损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则的一个极有实用价值的外科原则 DCS发生发展及理论基础发生发展及理论基础 1 DCS适应症适应症 2 DCS策略的实施方法策略的实施方法 3 本课程内容本课程内容 DCS发生发展及理论基础发生发展及理论基础 1 在救治严重创伤病人时在救治严重创伤病人时 改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略 而采取分期手术的方法而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。即：即：3 3个阶段原则：个阶段原则：1 初期简化手术初期简化手术 2 紧接着进行紧接着进行ICU复苏复苏 3 最后进行确定性手术最后进行确定性手术 处理致命性处理致命性损伤损伤 处理非致命处理非致命性创伤性创伤 把存活率放在中心地位把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 核心核心 不同于常规手术不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则 起源可以追溯到起源可以追溯到2020世纪前期，二次世界大战至越南战争期间世纪前期，二次世界大战至越南战争期间 由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和上条件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序 当时当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用 此此期间，以肝叶切除止血为代表大量期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治耗时的手术应用于多发伤的救治 尤其上世纪尤其上世纪5070年年代随着随着麻醉学麻醉学的发展、的发展、ICU的出现及的出现及外科手术水平的提高外科手术水平的提高 使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时 主张主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤的时间内修复所有创伤 10多年过去后，人们在总结多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等等严重并发症是导致患者死亡的主要原因严重并发症是导致患者死亡的主要原因 惊奇地惊奇地发现发现 20世纪世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果 Feliciano等在等在1981年采用该技术治疗年采用该技术治疗10例严重肝损伤例严重肝损伤大出血的病人，存活率达大出血的病人，存活率达90%1983年年Stone等回顾总结了等回顾总结了31例严重创伤并发凝血例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者重患者 由于由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达常，患者的围手术期内死亡率可达90以上以上 提出“损伤控提出“损伤控制制外科理念外科理念 Rotondo等和等和Brenneman等分别报告了应用等分别报告了应用DCS救救治严重多发伤患者的成功经验治严重多发伤患者的成功经验 美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道 1993年 DCS理论初步形成 1997年，年，Rotondo等对过去等对过去20年来采用“损伤控制”原年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，例病人中，死亡率为死亡率为44%，并发症发生率为，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为，并发症发生率为40%由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可率较高，其原则仍逐渐获得认可 DCS理论发展 在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。步深化。Gawande于于2004年在年在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志上上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。DCS理论深化 DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy”出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率。其目的在于降低严重创伤的死亡率。DCS理论体系形成“损伤控制”可以理解为有损伤控制”可以理解为有双重含义双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果既控制原发损伤造成的严重后果出血和出血和污染，使之不再发展污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间命，为后续治疗创造条件，赢得时间 体温不升（低体温）原因 失血、大量液体复苏失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低严重创伤患者中心温度明显降低 Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为丢失量至少为4.6 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。Jurkouich等报道，等报道，病人中心温度从病人中心温度从34降至降至32以下，死亡率将从以下，死亡率将从40增加到增加到100 低体温会导致低体温会导致 1.心律失常心律失常 2.心搏出量减少心搏出量减少 3.外周血管阻力增加外周血管阻力增加 4.血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移 5.氧释放减少氧释放减少 6.并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7.低温还可抑制免疫监视系统功能低温还可抑制免疫监视系统功能 体温不升（低体温）后果 1.低体温引起凝血酶、血小板量减少和低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子功能损害，凝血因子、合成减少合成减少 2.纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；）大量增加；3.大量液体复苏引起的血液稀释又进一大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。步加重了凝血障碍。凝血功能紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 1.持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积 2.升压药物及低温所致心功能不全进一步加重升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒酸中毒 3.而酸中毒又进而损害凝血功能。而酸中毒又进而损害凝血功能。三者互为因果 低温低温 代谢性代谢性 酸中毒酸中毒 凝血凝血 障碍障碍 恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损 腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）也是严重创伤的并发症，发生率为也是严重创伤的并发症，发生率为25100。腹腔内或腹膜后严重出血或。腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。当腹内压超过当腹内压超过