3循环系统急症.ppt

心血管系统急症心血管系统急症 金华职业技术学院医学院金华职业技术学院医学院 胡建伟胡建伟 急性冠状动脉缺血综合急性冠状动脉缺血综合征征 （急性冠脉综合症（急性冠脉综合症ACS）急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征 (Acute(Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。心绞痛病情演变或恶化而来。概概 述述 ACS是一个动态演进过程，根据心肌急是一个动态演进过程，根据心肌急性缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供性缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需失衡状态，其临床表现可分为需失衡状态，其临床表现可分为 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UA）、）、非非ST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（STEMI）。）。不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。正因为正因为ACS发病过程是一个动态演变，发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。梗死发生。1 1ACS划分两大类划分两大类 (1)(1)第一类：第一类：包括包括不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛及及非非STST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死。非。非STST段抬高性心肌梗死的发病率高于段抬高性心肌梗死的发病率高于STST段抬高性心肌梗死，前者发病率为段抬高性心肌梗死，前者发病率为7575，后者发病，后者发病率为率为2525。非。非STST段抬高性心肌梗死的血栓是以血小段抬高性心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。临临 床床 分分 类类 1 1ACS划分两大类划分两大类 （2 2）第二类：）第二类：为为STST段抬高性心肌梗死。其段抬高性心肌梗死。其血栓以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管血栓以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。腔完全闭塞。临临 床床 分分 类类 2 2心肌标志物心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非绞痛与非ST段抬高性心肌梗死的主要依据。目前段抬高性心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(cTnT)与肌与肌钙蛋白钙蛋白I（cTnI）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。高。急性心梗时升高。cTnI的特异性较的特异性较cTnT更高。更高。一般认为，一般认为，cTnI及及cTnT每每6小时测一次，连续两次小时测一次，连续两次正常，可除外心肌梗死。正常，可除外心肌梗死。临临 床床 分分 类类 3 3ACS危险程度分类危险程度分类 ACS低危低危发作时发作时ST段抬高段抬高 1mm，胸痛胸痛 20 分钟，分钟，cTnI及及cTnT正常。正常。ACS中危中危发作时发作时ST段抬高段抬高 1 mm，胸痛胸痛 20 分钟，分钟，cTnI及及cTnT明显升高。明显升高。ACS发病主要取决于两大因素，发病主要取决于两大因素，其一其一是是冠状动脉粥样硬化斑块形成冠状动脉粥样硬化斑块形成。其二其二由于由于斑块破裂，血小板激活，导斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，造成血管腔阻塞致血栓形成，造成血管腔阻塞。一般。一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容易使血管腔堵塞。栓形成，则很容易使血管腔堵塞。发病机理发病机理 发发 病病 机机 理理 此外，内皮功能受损，使前列环素此外，内皮功能受损，使前列环素(PGl2)及内皮舒张因子及内皮舒张因子(EDRF)释放减少，释放减少，血管紧张素血管紧张素(Ang)生成增多，引起血管生成增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。收缩，血小板聚集，加速血栓形成。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 ACS是冠心病的一组特殊临床类型。是冠心病的一组特殊临床类型。ACS诊断主要依据诊断主要依据冠心病病史冠心病病史及及临床表现临床表现。包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定性心绞痛或心由稳定性心绞痛转为不稳定性心绞痛或心肌梗死肌梗死)、心电图及心肌标志物的改变等可、心电图及心肌标志物的改变等可以作出诊断以作出诊断。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1稳定性心绞痛稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般不超过胸痛发作持续时间一般不超过15min，大多在大多在515min，多于劳累后过度紧张激，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可 以缓解。以缓解。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 2 2不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般都达到或超过胸痛发作持续时间一般都达到或超过15 min15 min。主要有以下三种类型：。主要有以下三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：（1 1）初发心绞痛：新近发生的劳累后心绞）初发心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。痛，病发时间在一个月之内。（2 2）恶化心绞痛：心绞痛发作频率及持续）恶化心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。时间增加，硝酸甘油不能缓解。（3 3）静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，）静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛cTnTcTnT及及cTnIcTnI不升高。不升高。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 3非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 临床有不稳定性心绞痛表现，临床有不稳定性心绞痛表现，cTnI、cTnT升高，应考虑有心肌梗死可能。升高，应考虑有心肌梗死可能。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 4ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 根据超早期巨大根据超早期巨大T波及弓背型波及弓背型ST段抬高、段抬高、ST-T动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。床表现不难诊断。ST段抬高，须与心包炎、段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。变异心绞痛等相鉴别。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 胸痛是胸痛是ACS诊断的重要依据之一，但诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型也有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注或仅有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。意。现现 场场 急急 救救 开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电及血氧饱和度监测等。心电及血氧饱和度监测等。国际复苏指南建议采用国际复苏指南建议采用MONA问候：问候：M：(吗啡吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷；能有效止痛，降低氧需及前负荷；O：(氧气氧气)改善缺氧；改善缺氧；N：(硝酸甘油硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏能对抗血管痉挛，降低心脏 前后负荷及氧需；前后负荷及氧需；A：(阿司匹林阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集。抑制凝血酶诱导的血小板聚集。现现 场场 急急 救救 吗啡吗啡 5 10 mg 肌注肌注 吸氧吸氧 4 6 L/min 持续吸氧持续吸氧 硝酸甘油硝酸甘油 510 mg+5%G.S 250500 ml ivgtt 阿司匹林阿司匹林 300 mg 即刻嚼服即刻嚼服 转送及途中注意事项转送及途中注意事项 因社区医院条件所限，因社区医院条件所限，ACS病人经病人经 现场急救处理后都应及时转院。现场急救处理后都应及时转院。急性心力衰竭急性心力衰竭 概概 念念 急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure)(acute heart failure)是是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。合征。根据心脏病变的部位和性质，可分为根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左急性左 心衰竭和急性右心衰竭心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心。临床上以急性左心 衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生 心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少 见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本本节主要讨论节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿急性左心衰竭引起的急性肺水肿。一、病因和发病机制：一、病因和发病机制：任何突发的心脏解剖或功能损害，导任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。的因素，均可引起急性左心衰竭。一、病因和发病机制：一、病因和发病机制：1 1急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 2 2急性压力负荷过重急性压力负荷过重 3 3急性容量负荷过重急性容量负荷过重 4 4急性心室舒张受限急性心室舒张受限 二、临床表现二、临床表现 1 1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于由于 肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然 出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达3030 4040次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红 色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤 湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。2.2.听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。二、临床表现二、临床表现 三、辅助检查三、辅助检查 1 1X X线检查线检查 2 2心电图心电图 3 3超声心动图超声心动图 4 4血流动力学监测血流动力学监测 5 5动脉血气分析动脉血气分析 根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、X X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。哮喘。四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 非心源性肺水肿与急性左心衰非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快