8消化2009-5-8肝硬化.ppt

第六节第六节 肝硬变（肝硬变（cirrhosis of the liver）肝实质损伤与修复过程肝实质损伤与修复过程 非连续性纤维瘢痕形成非连续性纤维瘢痕形成 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 肝小叶结构破坏肝小叶结构破坏（假小叶）（假小叶）血流途径改建血流途径改建 肝脏变形，质地变硬（肝硬变，肝脏变形，质地变硬（肝硬变，终末阶段终末阶段）临床：肝功能障碍临床：肝功能障碍，门静脉高压，门静脉高压 一、发生的病理与机制一、发生的病理与机制 1、肝实质损伤肝实质损伤：肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死 2、修复过程修复过程：肝内弥漫性结缔组织增生、纤维（瘢痕）间肝内弥漫性结缔组织增生、纤维（瘢痕）间 隔形成。隔形成。（1）各种生长因子作用于成纤维细胞和储脂细胞（）各种生长因子作用于成纤维细胞和储脂细胞（Ito细细 胞）合成胶原纤维（主动间隔）胞）合成胶原纤维（主动间隔）（2）肝组织网状支架塌陷网状纤维胶原化（被动间隔）肝组织网状支架塌陷网状纤维胶原化（被动间隔）3、肝细胞结节状再生，假小叶形成肝细胞结节状再生，假小叶形成 正常肝网状纤维正常肝网状纤维 主动性间隔主动性间隔 被动性间隔被动性间隔 假小叶假小叶 肝硬变时由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，称为假小叶 特点特点（1）中央静脉偏位、缺如、多个（2）肝细胞索排列紊乱，中央可有 萎缩、变性、坏死的肝细胞 二、分类二、分类（一）按形态分（一）按形态分（根据结节的大小分类纯粹是描述性的（根据结节的大小分类纯粹是描述性的分分类类，对于临床诊断并无帮助），对于临床诊断并无帮助）大结节型：大部分结节超过大结节型：大部分结节超过3mm3mm 小结节型：大部分结节小于小结节型：大部分结节小于3mm 3mm 混混 合合 型：大结节型型：大结节型、小结节型大致相等小结节型大致相等 不全分隔型不全分隔型（incomplete septal cirrhosis）：纤维组织：纤维组织 条索向肝小叶内延伸条索向肝小叶内延伸，尚未将小叶完全分隔尚未将小叶完全分隔，再生结节不明显再生结节不明显。大结节性肝硬化大结节性肝硬化 小结节性肝硬化小结节性肝硬化 （二二）按病因分按病因分 西方国家此病发生的原因大致有以下：西方国家此病发生的原因大致有以下：1 1 酒精性肝硬化：酒精性肝硬化：6060%7070%2 2 坏死后肝硬化：坏死后肝硬化：1010%3 3 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化（原发性和继发性原发性和继发性）：5 5%1010%4 4 色素性肝硬化：色素性肝硬化：5 5%5 5 Wilsons病和病和1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏，罕见罕见 6 6 隐源性肝硬化：隐源性肝硬化：1010%1515%7 7 我国我国肝炎病毒肝炎病毒是最常见的病因是最常见的病因 三、三、病理类型病理类型 1、门脉性肝硬化、门脉性肝硬化 小结节性（小结节性（Laennecs）肝硬化）肝硬化 2、坏死后性肝硬化、坏死后性肝硬化 大结节性肝硬化大结节性肝硬化 3、胆汁性肝硬化、胆汁性肝硬化 1 1、门脉性肝硬化、门脉性肝硬化 酒精性肝硬化属于此类酒精性肝硬化属于此类 早期肝脏体积轻度增大，后期缩小早期肝脏体积轻度增大，后期缩小 表面及切面布满结节，结节小，且大小一致表面及切面布满结节，结节小，且大小一致 纤维间隔较窄，且宽窄一致纤维间隔较窄，且宽窄一致 病理特征病理特征 （1）肝脏变小肝脏变小（少于少于1kg）（2）结节大小不等结节大小不等 （3）较宽大的纤维疤痕较宽大的纤维疤痕（宽窄不一宽窄不一）分隔分隔（肝组织的广泛坏死肝组织的广泛坏死）（4）常伴炎细胞浸润常伴炎细胞浸润，小胆管小胆管 增生较显著增生较显著 2 2、坏死后性肝硬化、坏死后性肝硬化 大结节型肝硬化大结节型肝硬化/大小结节混合型大小结节混合型肝硬化肝硬化 慢性活动性病毒性肝炎是国内最常见的引慢性活动性病毒性肝炎是国内最常见的引起肝硬化的原因，尸检的坏死后性肝硬化起肝硬化的原因，尸检的坏死后性肝硬化中合并有中合并有HbsAg阳性的占到阳性的占到79.8%；曾有过因肝毒性物质或药物而引起的急性曾有过因肝毒性物质或药物而引起的急性肝损伤病史肝损伤病史 坏死后性肝硬化发生的原因坏死后性肝硬化发生的原因 3 3、胆汁性胆汁性肝硬化肝硬化 主要特征是纤维间隔界限清楚，连接门管区，把实质成分主要特征是纤维间隔界限清楚，连接门管区，把实质成分分割成微细结节状。分割成微细结节状。（1）原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 是一种是一种自身免疫性疾病自身免疫性疾病，少见少见。经常与其它的自身免疫性疾病经常与其它的自身免疫性疾病，如如风湿性关节炎风湿性关节炎、桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎，斯耶格伦综合症斯耶格伦综合症（干性角膜结膜炎干性角膜结膜炎、口腔干燥口腔干燥、结缔组织病和双侧腮腺肿大结缔组织病和双侧腮腺肿大）同时出现同时出现。支持免疫紊乱的证据是支持免疫紊乱的证据是：自身抗体的存在自身抗体的存在：抗内质网抗体（抗内质网抗体（9090100100阳性），抗平滑肌抗阳性），抗平滑肌抗体、抗核心抗体、风湿因子。体、抗核心抗体、风湿因子。IgMIgM及碱性磷酸酶水平增高及碱性磷酸酶水平增高 出现循环免疫复合物出现循环免疫复合物 原位原位（受损的胆管和细胆管中）（受损的胆管和细胆管中）IgMIgM和免疫复合物的沉积和免疫复合物的沉积 胆道梗阻，肉芽肿形成，胆管增生。门静脉周围纤维胆道梗阻，肉芽肿形成，胆管增生。门静脉周围纤维化，无结节形成。化，无结节形成。非化脓性破坏性硬化性胆管炎和毛细非化脓性破坏性硬化性胆管炎和毛细胆管炎。胆管炎。门管区淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成。门管区淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成。肝细胞、枯否细胞和小胆管内胆汁淤积。肝细胞、枯否细胞和小胆管内胆汁淤积。无明显结节形成，肝脏体积常增大。无明显结节形成，肝脏体积常增大。临床特点临床特点:女性发病高于男性，病程较长，阻塞性黄疸，脾肿大，女性发病高于男性，病程较长，阻塞性黄疸，脾肿大，肝功能完好，无明显的门脉高压症、腹水，因胆汁刺激引起肝功能完好，无明显的门脉高压症、腹水，因胆汁刺激引起皮肤搔痒，本病还常伴有高脂血症和黄斑瘤。皮肤搔痒，本病还常伴有高脂血症和黄斑瘤。原发性胆汁性肝硬化形态学原发性胆汁性肝硬化形态学（2）继发性胆汁性肝硬化）继发性胆汁性肝硬化 原因：伴有或不伴有感染的持续性肝细胞外胆汁淤积原因：伴有或不伴有感染的持续性肝细胞外胆汁淤积。形态学：形态学：肝内胆管扩张肝内胆管扩张，胆汁郁滞；管内及管周炎症细胆汁郁滞；管内及管周炎症细胞浸润；坏死区胆管破裂胞浸润；坏死区胆管破裂，胆汁外溢胆汁外溢，“胆汁湖胆汁湖”形成；形成；胆小管增生胆小管增生，伴有门静脉周围纤维化；包膜粘连伴有门静脉周围纤维化；包膜粘连。临床表现：晚期出现肝功能衰竭，门静脉高压，但通常临床表现：晚期出现肝功能衰竭，门静脉高压，但通常较轻微且少见。较轻微且少见。四、临床特征四、临床特征 肝硬化早期症状隐匿，肝硬化早期症状隐匿，包括厌食、体重减轻、虚弱包括厌食、体重减轻、虚弱 并发症可能是致命的，包括并发症可能是致命的，包括 肝性脑病肝性脑病(肝昏迷）肝昏迷）氨中毒氨中毒 门静脉高压门静脉高压 肝功能紊乱肝功能紊乱 1 肝功能不全肝功能不全：（1）、黄疸黄疸 肝细胞性肝细胞性、阻塞性黄疸阻塞性黄疸（2）、低蛋白血症低蛋白血症 白白/球倒置球倒置（3）、纤维蛋白原纤维蛋白原、凝血酶原凝血酶原、凝血因子凝血因子V，VIII合成减少合成减少 出血倾向：鼻衄出血倾向：鼻衄，牙龈牙龈、粘膜粘膜、浆膜出血及皮下淤斑等浆膜出血及皮下淤斑等（4）、血清血清GPT，GOT增高；增高；（5）、雌激素降解减少导致雌激素降解减少导致男性乳腺发育男性乳腺发育，睾丸萎缩睾丸萎缩，蜘蛛痣蜘蛛痣，肝掌；肝掌；（6）、肝性脑病肝性脑病 黄疸黄疸 皮下淤斑皮下淤斑 蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌肝掌 男性乳房发育男性乳房发育 小叶下静脉小叶下静脉 肝动脉肝动脉 门静脉门静脉 2 门静脉高压症门静脉高压症（1）形成原因）形成原因 假小叶及纤维化压迫小叶下静脉假小叶及纤维化压迫小叶下静脉（窦后性）（窦后性）、小叶中央静脉、肝静、小叶中央静脉、肝静脉窦以及肝血管网减少，脉窦以及肝血管网减少，引起门静脉回流受阻引起门静脉回流受阻（窦性）（窦性）肝动脉小分支与门静脉小分支之间形成吻合肝动脉小分支与门静脉小分支之间形成吻合（窦前性）窦前性）肝动脉肝动脉 门静脉门静脉 小叶下静脉小叶下静脉 门门V 肝肝A 小叶下小叶下V 终末门微终末门微V 小叶间小叶间A 中央中央V 血窦血窦 终末肝微终末肝微A 下腔下腔V 小叶间小叶间V 肝肝V 正常：正常：（2）门静脉高压症的临床表现）门静脉高压症的临床表现 脾肿大脾肿大 慢性淤血所致慢性淤血所致，脾亢脾亢 胃肠淤血胃肠淤血、水肿水肿 食欲不振食欲不振，消化不良消化不良 腹水腹水形成形成 原因有：门静脉压力增高原因有：门静脉压力增高（血管流体静压升高血管流体静压升高）血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低（蛋白合成减少蛋白合成减少）肝内淋巴液生成增多肝内淋巴液生成增多，继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多（激素灭能作用降低激素灭能作用降低 醛固酮抗利尿激素醛固酮抗利尿激素 水钠潴留水钠潴留）侧支循环形成侧支循环形成：食管下段静脉丛：食管下段静脉丛：左胃网膜静脉左胃网膜静脉-胃冠状静脉胃冠状静脉-食管静脉食管静脉；曲张破曲张破裂出血为常见死因裂出血为常见死因 脐周静脉丛：脐周静脉丛：门静脉门静脉-脐周静脉脐周静脉-脐静脉脐静脉；“海蛇头”“海蛇头”直肠静脉丛：直肠静脉丛：肠系膜静脉肠系膜静脉-直肠静脉直肠静脉-痔静脉痔静脉；“痔疮”“痔疮”腹水形成机制腹水形成机制 假小叶及纤维化压迫假小叶及纤维化压迫 肝细胞受损肝细胞受损 侧支吻合侧支吻合 门静脉回流受阻门静脉回流受阻 小叶下静脉受压小叶下静脉受压 合成白蛋白合成白蛋白 门静脉高压门静脉高压 肝窦压力增加肝窦压力增加 胶体渗透压胶体渗透压 门静脉系统门静脉系统cap流体静压流体静压 管壁通透性管壁通透性 肝淋巴生成增多肝淋巴生成增多 腹水腹水 有效血容量有效血容量 肾单位缺血肾单位缺血 肾素肾素 血管紧张素分泌增加血管紧张素分泌增加 激素灭能作用降低激素灭能作用降低 醛固酮抗利尿激素醛固酮抗利尿激素 水钠潴留水钠潴留 脐周静脉脐周静脉 胃冠状静脉胃冠状静脉 肠系膜静脉肠系膜静脉 直肠静脉直肠静脉 食管下静脉食管下静脉 门静脉脐周静脉门静脉脐周静脉脐静脉脐静脉 肠系膜静脉直肠静脉痔静脉肠系膜静脉直肠静脉痔静脉 左胃网膜静脉胃冠状静脉左胃网膜静脉胃冠状静脉食管下静脉食管下静脉 门静脉门静脉 下腔静脉下腔静脉 上腔静脉上腔静脉 腹水腹水 脐周静脉丛曲张脐周静脉丛曲张 “海蛇头”“海蛇头”（caput medusae）食管下静脉丛曲张食管下静脉丛曲张 谢 谢！