5.消化道出血诊治思路(军总2010论坛北医三院消化科丁士刚).ppt

北京大学第三医院北京大学第三医院 丁士刚丁士刚 2010 12 北京北京 消化道出血诊治思路 消化道出血部位新分类消化道出血部位新分类 根据内镜检查所达到的部位将消化道出血分为上中、根据内镜检查所达到的部位将消化道出血分为上中、下消化道出血下消化道出血 上消化道出血：从口腔至上消化道出血：从口腔至VaterVater壶腹部以上壶腹部以上胃镜胃镜所能达到的部位所能达到的部位 中消化道出血：从中消化道出血：从VaterVater壶腹至回肠末端壶腹至回肠末端最好的最好的检查手段是胶囊内镜和双气囊小肠镜检查手段是胶囊内镜和双气囊小肠镜 下消化道出血：从盲肠至直肠下消化道出血：从盲肠至直肠结肠镜所能达到结肠镜所能达到的部位的部位 美国胃肠病学会最新建议美国胃肠病学会最新建议 GASTROENTEROLOGY,2007,133:1694-1696 消化道出血诊治思路 概述概述 定义定义 分类分类 诊治流程诊治流程 出血量判定：出血量判定：呕出或排出呕出或排出的量的量 生命体征生命体征 血红蛋白血红蛋白 红血球压积红血球压积 处理原则：处理原则：大量出血大量出血 大便潜血阳性大便潜血阳性 缺铁性贫血缺铁性贫血 上消化道出血上消化道出血 非食管静脉曲张性上消化道出血非食管静脉曲张性上消化道出血 门脉高压性上消化道出血门脉高压性上消化道出血 中消化道出血中消化道出血 下消化道出血下消化道出血 不明原因消化道出血不明原因消化道出血 小结小结 出血量的估计出血量的估计 Hemodynamics vital sign%Blood loss(fraction of intravascular volume Bleed type Shock(resting hypotension)20-25 Massive Postural(orthostatic tachycardia or hypotension)10-20 Moderate Normal 10 Minor Rockey,Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4)与消化道出血相关的病史与消化道出血相关的病史 Age Prior bleeding Previous gastrointestinal disease Previous surgery Underlying medical disorder(especially liver disease)Nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NASIDs),aspirin(ASA)Abdominal pain Change in bowel habits Weight loss or anorexia History of oropharyngeal disease Don C.Rockey,Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4)Lesion Author(total#of patients evaluable)Cook(100)Mclntyre(111)Rockey(100)Kepczyk(70)Total(381)Esophagus(%)47 esophagitis 14 15 6 10 Stomach 98 Ulcer 7 13 8 3 Gastritis 14 7 6 11 Cancer 5 8 1 3 Vascular ectasia 5 0 3 4 Duodenal ulcer 1 10 11 3 25 small intestine 0 2 2 3 7 Celiac dis.0 3 0 4 Vascular ectasia 1 1 0 0 Large intestine 85 Cancer 14 5 11 4 Vascular ectasia 2 1 5 6 Adenoma 6 4 5 6 Colitis 1 2 2 1 Upper lesion 40(47)42(51)37 39(43)158(41%)Lower lesion 23 15 26 21 85(22%)Small intestine 2 4 0 4 10(3%)Upper and lower 7 0 1 12 20(5%)No gastrointestinal lesion 35 50 37 6 128(34%)Major gastrointestinal lesions identified in studies of patients with iron deficiency anemia 缺铁性贫血患者的评估流程 Don C.Rockey,Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4)如果缺铁，试验性补铁治疗 缺铁性贫血 胃肠道症状 特定部位的检查 胃镜或结肠镜（如果第一项检查结果为阴性，继续另一项检查）行结肠镜检查，如果阴性，行胃镜检查（包括小肠活检，及疑似Hp）考虑小肠检查（小肠镜、胶囊内镜及钡灌肠检查）症状持续存在 无反应 持续无症状 重新评估贫血的诊断，考虑重新评估胃肠道 考虑其他诊断性试验 CT和/或 meckel扫描 和/或 血管造影+-粪便潜血阳性患者的评估流程 Don C.Rockey,Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4)粪便潜血阳性 病史、物理检查 内窥镜 结肠镜 上消化道症状 下消化道症状 胃镜 结肠镜 治疗 随诊 如果症状持续存在，考虑重复胃肠道检查 治疗 考虑胃镜 治疗 随诊，明确的缺铁性贫血已排除+-急性非食管静脉曲张性上消化道出血指南及新研究急性非食管静脉曲张性上消化道出血指南及新研究（ANVUGIH）2003 2010 Ann intern Med 2005 Gastroenterol 2008 N Engl J Med 2005 2009 中华内科杂志等中华内科杂志等 2008 SIGN 2009 UEGW 2010 DDW 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH)(ANVUGIH)流行病学流行病学 危险分层危险分层 内镜检查时机内镜检查时机 内镜治疗指征内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择内镜治疗方法的选择 再出血的处理再出血的处理 NSAIDsNSAIDs、抗血小板药物与、抗血小板药物与ANVUGIHANVUGIH 典型病例典型病例 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH)(ANVUGIH)流行病学流行病学 危险分层危险分层 内镜检查时机内镜检查时机 内镜治疗指征内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择内镜治疗方法的选择 再出血的处理再出血的处理 NSAIDsNSAIDs、抗血小板药物与、抗血小板药物与ANVUGIHANVUGIH 典型病例典型病例 流行病学流行病学 发病率发病率48160/1048160/10万人万人/年年 死亡率死亡率5 5-10%10%发病率由发病率由160/10160/10万人下降到万人下降到95/1095/10万人万人 溃疡病发病率由溃疡病发病率由48.6%48.6%下降到下降到44.8%44.8%年发病率年发病率5050-150/10150/10万人万人/年年 死亡率死亡率6%6%-10%10%死亡率：死亡率：1.5%1.5%（7/2237/223）Ann Intern Med.2010;152:101-113.张佳莹张佳莹 丁士刚等丁士刚等 北医三院北医三院 2010 Konstantinas K，DDW，2010（希腊）（希腊）ANVUGIHANVUGIH的病因的病因 病因病因 UCLA（,%）北医三院（北医三院（909，%）消化性溃疡消化性溃疡 38 47 食管或胃底静脉曲张食管或胃底静脉曲张 16 35 食管炎食管炎 13 1 不明原因不明原因 8 上消化道肿瘤上消化道肿瘤 7 1 AngiomaAngioma 6 贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂 4 7 ErosionsErosions 4 2 DieulafoyDieulafoy病变病变 2 1 术后胃吻合口术后胃吻合口 3 其它其它 2 3 UCLA CURE Database 汪炀汪炀 周丽雅周丽雅 等等 北医三院北医三院 2010 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH)(ANVUGIH)流行病学流行病学 危险分层危险分层 内镜检查时机内镜检查时机 内镜治疗指征内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择内镜治疗方法的选择 再出血的处理再出血的处理 NSAIDsNSAIDs、抗血小板药物与、抗血小板药物与ANVUGIHANVUGIH典型病例典型病例典型病例典型病例 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的RockallRockall评分系统评分系统 变量 评分 0 1 2 3 年龄（岁）60 60-79 80 休克 无休克 心动过速 低血压 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌播散 内镜诊断 无病变、Mallory-Weiss综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留，黏附血凝块、血管显露或喷血 收缩压 100 mm Hg，心率 100 mm Hg，心率 100 次/分；收缩压 100 次/分 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH)(ANVUGIH)流行病学流行病学 危险分层危险分层 内镜检查时机内镜检查时机 内镜治疗指征内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择内镜治疗方法的选择 再出血的处理再出血的处理 NSAIDsNSAIDs、抗血小板药物与、抗血小板药物与ANVUGIHANVUGIH 建议对大多数急性上消化道出血的患者行建议对大多数急性上消化道出血的患者行早期内镜检查（在来诊早期内镜检查（在来诊2424小时内）小时内）Early endoscopy(within 24 hours of presentation)is recommended for most patients with acute upper gastrointestinal bleeding.Ann Intern Med.2010;152:101-113.急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIH)(ANVUGIH)流行病学流行病学 危险分层危险分层 内镜检查时机内镜检查时机 内镜治疗指征内镜治疗指征 内镜治疗方法的选择内镜治疗方法的选择 再出血的处理再出血的处理 NSAIDsNSAIDs、抗血小板药物与、抗血小板药物与ANVUGIHANVUGIH 典型病例典型病例 内镜治疗指征 Ia、Ib、IIa需内镜治疗 IIc及III无需内镜治疗 如何处理如何处理IIb病变？病变？如何处理如何处理IIb病变？病变？Gastroenterology 2005;129:855-62 Ann Intern Med.2003;139:237-43.当溃疡底部附着血凝块时，应尝试通过冲当溃疡底部附着血凝块时，应尝试通过冲洗清除血凝块，然后根据其下方的病变给洗清除血凝块，然后根据其下方的病变给予相应的处理予相应的处理 A finding of a clot in an ulcer bed warrants targeted irrigation in an attempt at dislodgement,with appropriate treatment of the underlying lesion.Ann Intern Med.2010;152:101-113.当血凝块粘附在溃疡底部不能被清除时，内当血凝块粘附在溃疡底部不能被清除时，内镜治疗的价值存在争议。可以考虑内镜治疗镜治疗的价值存在争议。可以考虑内镜治疗但仅给予强化的但仅给予强化的PPIPPI治疗可能也