4章3节-5新生儿败血症详解.ppt

新生儿败血症新生儿败血症 定义定义 病原体侵入新生儿病原体侵入新生儿血液循环，并在其血液循环，并在其中生长、繁殖、产中生长、繁殖、产生毒素而造成的全生毒素而造成的全身性反应。身性反应。我国我国:葡萄球菌葡萄球菌 大肠杆菌大肠杆菌 机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌 欧美：欧美：B B组溶血性链球菌（组溶血性链球菌（GBSGBS）、李斯特菌）、李斯特菌 病原菌病原菌 葡萄球菌葡萄球菌 大肠杆菌大肠杆菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 B族溶血性链球菌族溶血性链球菌 李斯特菌李斯特菌 非特异性免疫功能非特异性免疫功能 屏障功能差屏障功能差 淋巴结发育不全淋巴结发育不全 C3 C5 调理素等含量低调理素等含量低 中性粒细胞产生及储备均少中性粒细胞产生及储备均少 细胞因子能力低下细胞因子能力低下 屏障功能差屏障功能差 皮肤破损皮肤破损 脐残端未完全闭合脐残端未完全闭合 血脑屏障功能不全血脑屏障功能不全 特异性免疫功能特异性免疫功能 Ig G Ig G 胎龄越小，胎龄越小，IgGIgG含量越低，易感染。含量越低，易感染。IgMIgM、IgAIgA 不能通过胎盘，新生儿体内含量低，不能通过胎盘，新生儿体内含量低，易感易感G G杆菌。杆菌。T T细胞细胞 处于初始状态，产生细胞因子低下。处于初始状态，产生细胞因子低下。IgG IgM 临床表现临床表现 早发型早发型 晚发型晚发型 1 1、生后、生后4 4-7 7天内天内起病起病 2 2、早产、体重低下、早产、体重低下、易致产时或产前感染易致产时或产前感染 3 3、G G-产道致病菌多）产道致病菌多）4 4、常呈暴发性多器、常呈暴发性多器 官受累、官受累、发病快发病快（暴发型多器官衰竭）、（暴发型多器官衰竭）、死亡率高（死亡率高（1515-50%50%）。）。1 1、出生后、出生后5 5-7 7天后天后起病起病 2 2、感染发生在出生时或、感染发生在出生时或出生后，出生后，常有常有脐炎、肺炎脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染或脑膜炎等局灶性感染。3 3、院内感染多（金葡、院内感染多（金葡、绿脓多见），母产科并发绿脓多见），母产科并发症不明显，症不明显，4 4、死亡率（、死亡率（1010-20%20%）一般表现一般表现 1差差 2睡睡 4不不 反应差反应差 嗜睡嗜睡 发热或体温不升发热或体温不升 不吃不吃 不哭不哭 体重不增体重不增 出现下列症状时高度怀疑败血症出现下列症状时高度怀疑败血症 黄疸黄疸 肝脾肿大肝脾肿大 出血倾向出血倾向 休克休克 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫停、青紫 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎性关节炎、骨髓炎 黄疸黄疸 正常正常 黄疸黄疸 肝脾肿大肝脾肿大 出血倾向、瘀斑出血倾向、瘀斑 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 呼吸困难呼吸困难 外周血象外周血象 白细胞总数白细胞总数5109/L或或20 109/L 中性粒细胞杆状核细胞所占比例中性粒细胞杆状核细胞所占比例0.20 出现中毒颗粒或空泡出现中毒颗粒或空泡 血小板计数血小板计数100109/L 实验室检查实验室检查 病原学检查病原学检查 1.细菌培养细菌培养 血培养血培养 脑脊液培养脑脊液培养 尿培养尿培养 其他其他 2.病原菌抗原检测病原菌抗原检测 急相蛋白急相蛋白：C反应蛋白增高反应蛋白增高 鳌试验鳌试验：阳性提示阳性提示G杆菌感染杆菌感染 实验室检查实验室检查 血培养血培养 血培养主要问题：（1 1）阳性率不够高：）阳性率不够高：10%10%，（2 2）血液被污染，出现）血液被污染，出现假阳性，假阳性，（3 3）注意：）注意：药前采样，药前采样，多点多点/多次，多次，营养基，营养基，比例比例 血量血量0.50.5-1ml1ml 脑脊液培养脑脊液培养 尿培养尿培养 其他其他 诊断诊断 高危险因素高危险因素 临床症状体征临床症状体征 周围血象改变周围血象改变 C C反应蛋白增高反应蛋白增高 确诊：血培养确诊：血培养 诊断标准诊断标准 1 1确诊败血症确诊败血症 (1)(1)具有一定临床表现，两份血培养为同一细菌，或具有一定临床表现，两份血培养为同一细菌，或一次血培养阳性，但从尿液、脑脊液、浆膜胶液或非一次血培养阳性，但从尿液、脑脊液、浆膜胶液或非暴露病灶处分离出或涂片找到同一细菌。暴露病灶处分离出或涂片找到同一细菌。(2)(2)具有一定临床表现，白细胞层涂片找到细菌。具有一定临床表现，白细胞层涂片找到细菌。(3)(3)具有一定临床表现，血培养一次阳性，病原菌为具有一定临床表现，血培养一次阳性，病原菌为非条件致病菌，如为表皮葡萄球菌等条件致病菌，有非条件致病菌，如为表皮葡萄球菌等条件致病菌，有脐血管或外周静脉插管史者。也可确诊。脐血管或外周静脉插管史者。也可确诊。2 2临床诊断败血症临床诊断败血症 (1)只有败血症的临床表现，白细胞总数5109/L(5000/mm3)或出生后3d2010 9/L(20000/mm3)，或杆状粒细胞：中性粒细胞总数20。(2)具有易发生败血症的病史及临床表现C反应蛋白明显增高，而无肺炎等其它使C反应蛋白增高的疾患。一、抗生素治疗一、抗生素治疗 1.1.早用药早用药 2.2.静脉、联合给药静脉、联合给药 3.3.疗程足疗程足 4.4.注意药物毒副作用注意药物毒副作用 治疗治疗 抗生素治疗 在致病菌未明确前，选用两种抗生素治疗，般选用双青类：如氨苄青霉素或新青+氨基糖甙类抗生素(如庆大霉素)，包括用氨苄青霉素加新青，宜通过静脉滴注给药，72h评价疗效，药敏调控所用抗生素。举例：如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。如头孢三嗪、头孢噻肟或头孢哌酮等，绿脓杆菌等非发酵菌可用：头孢他啶（50mg/kg/d,Bid），厌氧菌：甲硝唑或地硝唑。泰能（Tienem，伊米配能/西司他丁,20mg/kg,Bid，36W；20-30mg/kg,Bid，36W）新-内酰胺抗生素（G+/G-菌均有杀灭作用）；耐药的葡萄球菌：万古霉素10-15mg/kg，Bid。治疗疗程治疗疗程 一般不少于714d。二、处理严重并发症二、处理严重并发症 1.1.抗休克抗休克 2.2.清除感染灶清除感染灶 3.3.纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症 4.4.减轻脑水肿减轻脑水肿 三、支持疗法三、支持疗法 保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖 和电解质正常和电解质正常 四、免疫疗法四、免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 交换输血交换输血 中性粒细胞明显减少者输粒细胞中性粒细胞明显减少者输粒细胞 血小板减少者输血小板血小板减少者输血小板 丙种球蛋白（静脉注射）+抗生素 一起治疗新生儿败血症等重症感染，结果无论从症状消失、病死率降低(包括早产儿)、院内感染及并发症的减少及体重恢复增长方面，均显著优于血浆对照组。剂量为每次300一500mg/kg，23d 后再重复1次。国产剂(成都生物制品研究所产)每瓶3g，先用注射用水50ml，稀释至6浓度。然后再加入5%-10%葡萄糖液中，稀释成3%浓度静滴，点滴速度以每小时100-200mg/kg/h为宜。病历摘要病历摘要1 1 患儿男、12d，不吃、不哭、反应差，体温不升2d，抽搐3次，伴溢乳，皮肤黄，前囟平软，心肺无特殊，脐部有少许分泌物。肝右肋下3.5cm，脾脏左肋下1 cm。血白细胞总数10 x109/L，N 0.7。初诊?初步诊断:新生儿败血症，晚发型 新生儿脑膜炎？高胆红素血症 新生儿脐炎 病历摘要病历摘要2 2 患儿系第1胎，足月顺产，无羊膜早破，生后无窒息，发现脐带绕颈1周，出生体重不详。母孕期体健，家族无遗传病史。生后第6日发热，体温38，精神反应差，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第7日收入北京儿童医院。体格检查：体重3.2kg，头围33cm，呼吸40次/min，脉搏137次/min，体温38，精神反应差，哭声尖直，口周青。皮肤轻至中度黄染。前囱2cm2cm，张力不高，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈无抵抗，咽充血。心音有力，心率130次/min，律正，未闻及杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。腹软，脐带已脱，脐轮红肿，红肿，脐窝有分泌物脐窝有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，脾末触及。四肢肌张力正常。新生儿生理反射正常，检查颅神经末见异常。白细胞总数23.3109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.2，单核细胞0.01，血红蛋白237g/L，红细胞7.4910/L，红细胞压积0.404，血型“O”型，网织红细胞0.06，血糖4.3mmol/L，血钙2.65mmol/L，血钠136mmol/L，血钾4.3mmol/L，肝功能正常，HBsAg阴性，血清胆红素213.8mmol/L(12.5g/dl)，直接胆红素0，C反应蛋白43g/ml，血培养阴性。脐分泌物培养：1次有洛菲不动杆菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)。胸部x线片检查：左肺小片影。实验室检查：初步诊断 新生儿败血症 新生儿肺炎 新生儿高胆红素血症(感染)新生儿脐炎 入院后用新青霉素及菌必治控制感染，并予脱水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且不易控制。次日见前囟饱满，当即行腰椎穿刺，脑脊被外观浅黄。常规检查：定性为蛋白(+)，葡萄糖1-5管(+)，细胞数166 106/L(166/mm3)，多核细胞0.5，淋巴细胞0.5；定量为蛋白1.1g/L，葡萄糖4.1mmol/L，氯化物218mmol/L，考虑为化脓性脑膜炎，改用水剂青霉素160万单位/(kg d)、菌必治100mg/(kg d)治疗，效果欠佳，且病情逐渐加重，头围增大，骨缝裂开，肌张力低下，各种生理反射消失。头颅B超检查示颅内弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变。第3日再次行腰椎穿刺，脑脊液外观黄混，蛋白定性(+)、定量2.4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.72，单核细胞0.28。两次脑脊液培养均无菌生长。血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌。血清CMVlgM(十)。于入院第5日病情更加恶化，由家长要求而自动出院。病例分析/病例特点 17天新生儿，有脐带绕颈史，无窒息史 2发热，拒奶1日，哭声尖直，入院后出现惊惊厥。3口周青，口吐沫，皮肤黄染，前囱饱满，骨缝裂开，头围增大，双肺可闻及痰鸣音，脐轮红肿有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，新生儿生理反射由正常至消失。4白细胞及中性分叶核细胞增高；胆红素213.8umol/L，直接胆红素0；CRP 43ug/ml；脑脊液呈化脓样改变，培养无菌生长；血CMVIgM(十)，血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性镊球菌(GBS)。头颅B超检查示颅内弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变。患儿主要表现为发热、惊厥 鉴别 根据上述病例特点，应考虑到下列疾病：1新生儿败血症：新生儿败血症者一般表现为发热、拒奶、呕吐、黄疸、贫血及肝脾大，严重者出现皮肤发花、心音钝、惊厥等。该儿临床表现与之相符，且白细胞及多核细胞增高，CRP 43g/ml，均支持重症感染。虽血培养阴性，但血液细菌抗原检测为B族溶血性链球菌(GBS)。故新生儿败血症可确诊。患儿于生后第6日发病，考虑系产前或产时所致感染，属于母婴垂直传播，为早发型。2新生儿化脓性脑膜炎：新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的一种严重感染性疾患，常继发于败血症。该患儿有发热、惊厥、哭声尖直、前囱饱满、头围增大及骨缝裂开等典型临床表现，脑脊液细胞、蛋白增高，头颅B超检查示颅内呈弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变，虽脑脊液培养阴性，但该患儿有败血症，血液及脑脊液抗原检测均为GBS(十)，考虑在败血症基础上并发化脓性脑膜炎，且合并室管膜炎及脑积水。3新生儿缺氧、缺血