下肢骨折1.ppt

下肢骨折 主要内容 股骨颈骨折 股骨干骨折 股骨远端骨折（髁上骨折）胫腓骨骨折 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。股骨颈骨折股骨颈骨折 约为约为1307。颈干角大于正常颈干角大于正常为髋外翻，小于为髋外翻，小于正常为髋内翻。正常为髋内翻。Anatomy 颈干角 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度正常为107 Anatomy 股骨头圆韧带动脉股骨头圆韧带动脉 股骨干滋养动脉股骨干滋养动脉 支持带血管：来自旋股内、外侧动脉的支持带血管：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。分支，是主要血液供给来源。Anatomy 股骨头的血供 Anatomy 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨头的血供 按骨折部位 头下型 经颈型经颈型 基底型基底型 骨折类型及移位骨折类型及移位 Pauwels分类法 按骨折线与水平面所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。骨折类型及移位骨折类型及移位 Garden分类法 按移位程度：型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位 骨折类型及移位骨折类型及移位 临床表现及诊断 病史：外伤史 体征：体征：1 畸形：患肢多有轻度畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。屈髋、屈膝及外旋畸形。2疼痛：局部压痛，轴向疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。叩击痛阳性。临床表现及诊断 3.肿胀：老年人常不明显 4.活动障碍：部分病人仍能走路或骑车 5.患肢短缩 患肢短缩 Bryant三角底边缩短三角底边缩短 股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上 影像学检查 X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MR：隐匿性骨折 骨扫描：股骨头缺血程度 老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MR：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈不全骨折诊断：股骨颈不全骨折 Femoral Neck Fracture 治疗 治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄 治疗（一）非手术治疗 1适应症 无明显移位的骨折；外展型或嵌插型骨折；患者不能耐受手术。2方法：可穿丁字鞋或用持续皮牵引6-8周。3个月后可扶杖下地行走。3评价：长期卧床导致多种并发症。治疗（二）手术治疗 1 适应症 （1）内收型骨折和有移位的骨折，手法复位及牵引复位难以变成稳定骨折；（2）65岁以上的头下型骨折；（3）青少年的股骨颈骨折；（4）陈旧骨折不愈合；（5）影响功能的畸形愈合；（6）合并有股骨头缺血坏死。内固定 滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连 内固定 加压式内固定 多针（或钉）内固定 固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。人工关节置换术 老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换 人工股骨头置换 股骨颈骨折的愈合 愈合较慢，平均需56个月 不愈合率较高，平均为15左右 影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。股骨干骨折 股骨-人体最长、最粗的管状骨 小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折 全身骨折的4-6 男性多于女性，约2.8:1 10岁以下儿童占多数，占12 病因与分类 直接暴力直接暴力 间接暴力间接暴力 重物击伤重物击伤 车轮辗压车轮辗压 火器伤等火器伤等 粉碎、碟粉碎、碟形或横行形或横行骨折骨折 高处坠落高处坠落 机器绞伤机器绞伤 斜形或螺斜形或螺旋形骨折旋形骨折 骨折移位机理 以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。骨折移位机理 上上 13骨折骨折 向外成角、缩短畸形向外成角、缩短畸形近折段髂 腰 肌、臀 中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌屈曲、外旋和外展远折段内收肌群向上、向后、向内中中 13骨折骨折 按暴力的撞击方向而成角按暴力的撞击方向而成角远折段内收肌 向外成角下下 13骨折骨折 向后倾倒向后倾倒远折段腓肠肌向后倾倒，可压迫或刺激腘动静脉和坐骨神经临床表现与诊断 合并多发伤或内脏伤 失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片 注意合并伤、休克、神经、血管损伤对股骨干特别是下13骨折，应摸足背动脉和胫后动脉。治疗 全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法 牵引 悬吊牵引法 用于3岁以内儿童 不强求解剖复位，如成角不超过10重叠不超过2厘米，功能一般不受影响 一般牵引3-4周 动滑车皮肤牵引（Russel牵引法）适用于3岁至12岁儿童 一般牵引4-6周 平衡牵引法 用于青少年及成人股骨干骨折 一般需要6-8周 手术适应征 （1）牵引失败 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者 固定方式 髓内针固定 适用于股骨干上、中13横骨折。术前术前 术中术中 术后术后 加压钢板 加压钢板加压钢板 外固定架外固定架 特殊骨折的处理 陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内固定，常规植骨 火器伤骨折：尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。位置：在腓肠肌始点上24cm的范围 多发于青壮年 直接暴力 骨折易损伤A 股骨髁上骨折股骨髁上骨折 分型分型 屈曲型屈曲型 伸直型伸直型 临床表现及诊断 疼痛 畸形 活动障碍或异常 骨折部位肿胀 血管损伤 膝关节韧带损伤 X线 治疗方法治疗方法 非手术治疗：适用于较稳定的骨折，非手术治疗：适用于较稳定的骨折，一般牵引一般牵引6-8周，效果不理想。周，效果不理想。手术治疗：钉板内固定，适用于成手术治疗：钉板内固定，适用于成人髁上稳定或不稳定骨折，陈旧性人髁上稳定或不稳定骨折，陈旧性骨折及骨折不愈合者。骨折及骨折不愈合者。股骨髁间骨 手术治疗手术治疗 胫腓骨骨折 胫骨平台骨折 胫腓骨干骨折 胫骨平台骨折 应用解剖 胫骨上端膨大形成两个髁，称为胫骨平台，与股骨髁关节面相接。胫骨两髁各有一棘突组成了髁间隆起，其前后分别为髁间前区与后区，交叉韧带及半月板的前后角附着于此。胫骨平台的骨折常常波及这些结构。胫骨平台骨折 Schatzker分型 型：累及外侧平台的楔形劈裂骨折 型：累及外侧平台的楔形劈裂骨折合并负重区的压缩骨折 型：累及外侧平台负重区的压缩骨折 型：累及内侧平台骨折 型：累及双侧平台骨折 VI型：累及干骺端骨折 胫骨平台骨折 治疗：1.手术治疗：适用于胫骨髁塌陷510mm以上。方法：切开复位解剖钢板内固定植骨术 2.保守治疗：适用于骨折无移位，韧带完整者。方法：关节穿刺抽血加压包扎石膏固定，34周后拆石膏锻炼 胫骨平台骨折解剖型钢板固定 胫腓骨干骨折 应用解剖：1.胫腓骨两端有近侧和远侧胫腓关节连接。两骨间有骨间膜。胫骨上段呈三棱形，下段呈四棱形，中下段较上段细而脆弱，为骨折多发部位。2.胫骨前内侧面仅为皮肤及皮下组织所覆盖，易形成开放性骨折。3.胫骨干有向外的生理弯曲，骨折的治疗应恢复这一生理弧度。4.胫骨滋养动脉在胫骨干上中13处进入滋养孔，胫骨中下13骨折破坏此血供，容易造成骨折不愈。临床表现与诊断 局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著 X线检查可确定骨折的类型和移位情况 血管神经损伤：血管神经损伤：胫骨上胫骨上1/3骨折骨折 筋膜间隙综合症筋膜间隙综合症 5个个P pulse,pallor,paralysis,paresthesia and pain 应当注意应当注意 治疗 1.无移位：小夹板或石膏 2.单纯腓骨中上段骨折：石膏固定 3.有移位的胫腓骨骨折：先行跟骨牵引，再手术治疗（钢板、加锁髓内针）4.开放性骨折：清创外固定器固定或适当的内固定 目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能 切开复位内固定 胫腓骨骨折切开复位钢板内固定胫腓骨骨折切开复位钢板内固定 胫骨带锁髓内钉胫骨带锁髓内钉 胫骨交锁髓内针胫骨交锁髓内针 骨外穿针固定法 广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。ILIZAROV