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第六章第六章 清热类方药清热类方药 第一节第一节 概概 述述 概概 念念 清泄里热清泄里热 清热泻火、解毒、凉血、清虚热清热泻火、解毒、凉血、清虚热 用于高热、热痢、痈肿疮疡以及阴虚内用于高热、热痢、痈肿疮疡以及阴虚内热等所呈现的各种里热证候热等所呈现的各种里热证候 里热证里热证 外邪内传入里化热外邪内传入里化热 因内郁化热所致因内郁化热所致 主要表现为发热不恶寒、口渴、口苦、主要表现为发热不恶寒、口渴、口苦、尿黄、舌红苔黄、脉数、甚至神昏谵语尿黄、舌红苔黄、脉数、甚至神昏谵语等症等症 虚热证虚热证 里热证里热证 气分实热气分实热 实热证实热证 血热血热 湿热证湿热证 热毒证热毒证 清热药分类清热药分类 清热泻火药清热泻火药 清热燥湿药清热燥湿药 清热凉血药清热凉血药 清热解毒药清热解毒药 清虚热药清虚热药 寒凉，寒凉，入肺、胃、入肺、胃、心、肝、心、肝、大肠经大肠经 细菌细菌 菌体菌体 外毒素外毒素 内毒素内毒素 功能功能 结构结构 改变改变 复制复制 速度速度 群体群体 感应感应 菌膜菌膜形成形成 耐药耐药质粒质粒 发热发热 炎症炎症级联级联反应反应 凝血凝血与与DIC 多系多系统脏统脏器功器功能不能不全全 休克休克 红肿热痛与红肿热痛与功能障碍功能障碍 炎症介质形炎症介质形成与释放成与释放 全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征 发热、炎症发热、炎症 感染感染 病病 毒毒 机体机体 非特异免疫非特异免疫 细胞细胞 特异免疫特异免疫 感染感染 单核巨单核巨噬细胞噬细胞 多形核多形核白细胞白细胞 补体补体 溶菌酶溶菌酶 细胞免疫细胞免疫 体液免疫体液免疫 免疫球免疫球蛋白蛋白 细胞因子细胞因子 抗菌肽抗菌肽 防御素防御素 消化道消化道 呼吸道呼吸道 泌尿生殖道泌尿生殖道 黏膜免疫黏膜免疫 体液体液 干扰素干扰素 机体抗感染免疫机体抗感染免疫 炎症、炎性细胞因子与微炎症炎症、炎性细胞因子与微炎症 微炎症：一种由非病原微生物感染引起、全身循环中炎性蛋白、炎性微炎症：一种由非病原微生物感染引起、全身循环中炎性蛋白、炎性细胞因子在正常范围内轻度升高，临床表现为以多种并发症为特点的低细胞因子在正常范围内轻度升高，临床表现为以多种并发症为特点的低强度、慢性进展的非显著炎症状态。强度、慢性进展的非显著炎症状态。微炎症既不同于病原微生物感染，又不同于全身炎症反应综合征。临微炎症既不同于病原微生物感染，又不同于全身炎症反应综合征。临床上以持续性及相对隐匿性特点。通常表现为高血压、肥胖、动脉粥样床上以持续性及相对隐匿性特点。通常表现为高血压、肥胖、动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾功能低下等硬化、糖尿病、慢性肾功能低下等 血液中血液中C C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）、细胞间粘附分子（）、细胞间粘附分子（ICAMICAM-1 1）、血管细胞）、血管细胞粘附分子（粘附分子（VCAMVCAM-1 1）、）、TNFTNF、ILIL-6 6、ILIL-1 1及补体成分等多种炎性因子水及补体成分等多种炎性因子水平增高。平增高。以炎性细胞因子为中心的清热药药理学研究以炎性细胞因子为中心的清热药药理学研究 脑缺血与再脑缺血与再灌注损伤灌注损伤 微炎症微炎症（炎性细胞因子）（炎性细胞因子）CRP、ICAM-1、VCAM-1、TNF、IL-1、IL-6、补体、补体 急性冠状动脉急性冠状动脉综合征综合征 高血压高血压 糖尿病糖尿病 动脉粥样动脉粥样 硬化硬化 神经退行神经退行 性变性变 癌症癌症 肥胖肥胖 胰岛素耐受胰岛素耐受 眼部病变眼部病变 肾部病变肾部病变 对病原体的抑制杀灭对病原体的抑制杀灭 对症状的改善和机体损伤的遏止与修复对症状的改善和机体损伤的遏止与修复 对重症感染的非抗菌治疗（炎性介质治疗）对重症感染的非抗菌治疗（炎性介质治疗）增强抗感染免疫增强抗感染免疫 改善神经体液调节能力改善神经体液调节能力 清热药可能的作用机制清热药可能的作用机制 一一.主要药理作用主要药理作用 1.1.抗病原体抗病原体:抗菌、抗病毒抗菌、抗病毒 2.2.抗毒素抗毒素 3.3.解热解热 4.4.抗炎抗炎 5.5.抑制血小板聚集、抗凝血作用抑制血小板聚集、抗凝血作用 6.6.保肝、利胆保肝、利胆 7.7.对免疫功能的影响对免疫功能的影响 抗菌抗菌 以清热解毒药与清热燥湿药较为突出，部以清热解毒药与清热燥湿药较为突出，部分清热泻火、凉血药也有一定抗菌作用分清热泻火、凉血药也有一定抗菌作用 抗菌有效成分：小檗碱（黄连、黄柏）、抗菌有效成分：小檗碱（黄连、黄柏）、黄芩苷（黄芩），连翘酚（连翘）、原儿黄芩苷（黄芩），连翘酚（连翘）、原儿茶酸（四季青）、茶酸（四季青）、6 6、7 7-二羟基香豆素二羟基香豆素（秦皮）、绿原酸和异绿原酸（金银花）（秦皮）、绿原酸和异绿原酸（金银花）等数十种等数十种 抗菌机制不清楚，呈多环节作用抗菌机制不清楚，呈多环节作用 有的药物（如黄连）能够通过影响微生物的糖代有的药物（如黄连）能够通过影响微生物的糖代谢过程，干扰细菌对维生素及氨基酸的利用，抑谢过程，干扰细菌对维生素及氨基酸的利用，抑制细菌蛋白质的合成，从而抑制细菌生长繁殖。制细菌蛋白质的合成，从而抑制细菌生长繁殖。有些则是通过解毒作用，减轻细菌毒素对机体的有些则是通过解毒作用，减轻细菌毒素对机体的损害或在抗菌的同时提高机体的防御功能来达到损害或在抗菌的同时提高机体的防御功能来达到治疗目的。治疗目的。抗病毒抗病毒 清热解毒、清热燥湿药明显清热解毒、清热燥湿药明显 部分清热凉血药也有抗病毒作用部分清热凉血药也有抗病毒作用 大青叶、板兰根：流感病毒大青叶、板兰根：流感病毒 蒲公英、野菊花：疱疹病毒蒲公英、野菊花：疱疹病毒 板兰根、牛黄、贯众：乙脑病毒板兰根、牛黄、贯众：乙脑病毒 板兰根、贯众：腮腺炎病毒板兰根、贯众：腮腺炎病毒 夏枯草、栀子、苦参碱：乙肝病毒夏枯草、栀子、苦参碱：乙肝病毒 黄连、黄芩：诱生干扰素黄连、黄芩：诱生干扰素 影响抗病原体作用的因素影响抗病原体作用的因素 体外药敏试验体外药敏试验 非特异性成分，如粗制剂中的杂质、非特异性成分，如粗制剂中的杂质、鞣质等鞣质等 药液酸碱度药液酸碱度 体外与体内的关系体外与体内的关系 体外药敏实验有效而体内难以达到体外药敏实验有效而体内难以达到MIC或进入体内后转化为无效成分或进入体内后转化为无效成分 体外无效体内有效体外无效体内有效 如新穿心莲内酯在体外无抗痢疾杆菌活性，如新穿心莲内酯在体外无抗痢疾杆菌活性，但临床治疗痢疾疗效显著但临床治疗痢疾疗效显著 穿心莲黄酮部分体外有较强的抗痢疾杆菌活穿心莲黄酮部分体外有较强的抗痢疾杆菌活性，但临床疗效不佳性，但临床疗效不佳 可见，不能简单地仅以体外抗菌作用强度为可见，不能简单地仅以体外抗菌作用强度为指标衡量清热药的抗感染价值指标衡量清热药的抗感染价值 2.2.抗毒素抗毒素 有些清热药具有抗病原体毒素作用有些清热药具有抗病原体毒素作用 降解内毒素降解内毒素 解毒方式解毒方式 拮抗外毒素拮抗外毒素 降低细菌毒力降低细菌毒力 降解内毒素降解内毒素 降低细菌毒力降低细菌毒力 拮抗外毒素拮抗外毒素 清热药解毒方式清热药解毒方式 金银花、连翘、金银花、连翘、黄连、蒲公英黄连、蒲公英等等 小檗碱小檗碱 丹皮、知母、丹皮、知母、黄芩、黄连黄芩、黄连 穿心莲、野菊花、七叶一枝花解蛇毒穿心莲、野菊花、七叶一枝花解蛇毒 3.3.解热解热 退热多不伴有明显发汗退热多不伴有明显发汗 解热机制尚不清楚解热机制尚不清楚 研究提示：可能与抑制研究提示：可能与抑制AA代谢、抑制内代谢、抑制内生性致热原生成、抑制下丘脑体温中枢热生性致热原生成、抑制下丘脑体温中枢热敏神经元活动等有关敏神经元活动等有关 4.4.抗炎抗炎 急性炎症是里热证的主要表现和病理过程之急性炎症是里热证的主要表现和病理过程之一，为早、中期炎症一，为早、中期炎症 清热药具有明显的抗炎作用清热药具有明显的抗炎作用 清热药抗炎特点：清热药抗炎特点：以抑制早期炎症为主；对以抑制早期炎症为主；对中期炎症则因药而异，大多无明显影响；对中期炎症则因药而异，大多无明显影响；对晚期炎症作用常弱或无晚期炎症作用常弱或无 5.5.抑制血小板聚集、抗凝血作用抑制血小板聚集、抗凝血作用 湿热病发展至一定阶段常见血小板功能亢湿热病发展至一定阶段常见血小板功能亢进、内外凝血系统激活、血液流变性改变进、内外凝血系统激活、血液流变性改变等血瘀证表现，此即所谓热瘀互结等血瘀证表现，此即所谓热瘀互结 一些清热药对此有明显影响一些清热药对此有明显影响 6.6.对免疫功能的影响对免疫功能的影响 清热药能增强机体免疫功能清热药能增强机体免疫功能 许多清热药及其成分又能抑制多种类型变许多清热药及其成分又能抑制多种类型变态反应态反应 7.7.保肝、利胆保肝、利胆 肝脏是多种病原体及其毒素的重要清除场肝脏是多种病原体及其毒素的重要清除场所，也是其攻击损伤的一个主要器官所，也是其攻击损伤的一个主要器官 温病可见肝脏的非特异性损伤，热入营血温病可见肝脏的非特异性损伤，热入营血可见肝的出血和坏死可见肝的出血和坏死 肝脏损伤可增加机体对感染及内毒素的敏肝脏损伤可增加机体对感染及内毒素的敏感性，并可能在多种温热病证候的发展和感性，并可能在多种温热病证候的发展和结局上有重要影响结局上有重要影响 8.8.其他其他 小檗碱、黄芩苷降血糖；虎杖调节血脂小檗碱、黄芩苷降血糖；虎杖调节血脂 山豆根、小檗碱、苦参生物碱抗心律失常；四季青山豆根、小檗碱、苦参生物碱抗心律失常；四季青扩张冠脉扩张冠脉 靛玉红、蚤休皂苷、山豆根、苦参生物碱、紫草萘靛玉红、蚤休皂苷、山豆根、苦参生物碱、紫草萘醌类、大蒜硫化合物等具有不同程度的抗癌活性醌类、大蒜硫化合物等具有不同程度的抗癌活性 蚤休、穿心莲、苦木、龙葵抗蛇毒蚤休、穿心莲、苦木、龙葵抗蛇毒 第二节第二节 常用药物常用药物 黄黄 连连 味苦，性寒，归心、脾、胃、肝、胆、大味苦，性寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，肠经，清热燥湿，泻火解毒清热燥湿，泻火解毒 用于湿热痞满，呕吐，泻痢，黄疸，高热用于湿热痞满，呕吐，泻痢，黄疸，高热神昏，心火亢盛，心烦不寐，血热吐衄，神昏，心火亢盛，心烦不寐，血热吐衄，目赤吞酸，牙痛，消渴，痈肿疔疮；外治目赤吞酸，牙痛，消渴，痈肿疔疮；外治湿疹，湿疮，中耳炎等湿疹，湿疮，中耳炎等 1.1.抗病原体抗病原体 (1)(1)抗菌抗菌 广谱，主要有效成分：小檗碱广谱，主要有效成分：小檗碱 抗菌强度与浓度、配伍有关。低浓度抑菌，高浓度杀菌抗菌强度与浓度、配伍有关。低浓度抑菌，高浓度杀菌 单用黄连或小檗碱，细菌易产生抗药性，尤痢疾杆菌、单用黄连或小檗碱，细菌易产生抗药性，尤痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 黄连复方（黄连解毒汤、泻心汤等）抗菌作用增强，不黄连复方（黄连解毒汤、泻心汤等）抗菌作用增强，不易产生抗药性易产生抗药性 药理作用药理作用 抗菌机制抗菌机制 机制复杂，可能与其抑制细菌呼吸、核酸及蛋白机制复杂，可能与其抑制细菌呼吸、核酸及蛋白质合成和细胞毒作用有关质合成和细胞毒作用有关 小檗碱抗肺炎球菌呈浓度依赖性小檗碱抗肺炎球菌呈浓度依赖性 影响金黄色葡萄球菌核糖体和细胞壁改变，干扰影响金黄色葡萄球菌核糖体和细胞壁改变，干扰细菌蛋白质生物合成细菌蛋白质生物合成 可使霍乱弧菌可使霍乱弧菌RNARNA下降，并抑制蛋白质生物合成下降，并抑制蛋白质生物合成 (2)(2)抗病毒抗病毒 黄连制剂、小檗碱对鸡胚中培养的各型流感病毒黄连制剂、小檗碱对鸡胚中培养的各型流感病毒和新城鸡瘟病毒有明显抑制作用和新城鸡瘟病毒有明显抑制作用 2.2.抗细菌毒素抗细菌毒素 黄连及小檗碱对多种细菌毒黄连及小檗碱对多种细菌毒素有拮抗作用素有拮抗作用 3.3.抗炎抗炎 黄连和小檗碱有抗炎作用黄连和小檗碱有抗炎作用 机制与抑制炎症过程的某些环节有关机制与抑制炎症过程的某些环节有关 4.4.增强免疫增强免疫 小檗碱在动物体内或体外均可提高白细胞吞噬金小檗碱在动物体内或体外均可提高白细胞吞噬金黄色葡萄球菌的能力，