8D中病因分型问题思考叩诊锤论坛小舟应用.ppt

高 山 北京协和医院神经内科 缺血性卒中病因和发病机制分型中若干问题的思考 2009年年6月月16日，天坛会日，天坛会20分钟分钟 病因学分型的目的 缺血性卒中不是一个病而是由多组不同病因导致的一个综合症 临床试验 流行病学调查 基因研究 临床实践中治疗决策制定 任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果 病因学分型中的若干问题 高危因素和病因 原位血栓哪里去了？原位血栓与脑梗死 脑栓塞诊断还应该保留吗？穿支动脉孤立梗死灶和腔梗 头颅CT诊断腔梗的问题 分型诊断中辅助检查的重要性 高危因素和病因 缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中 问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？换用其他抗血小板药？答者问：这个病人的病因是什么？问者答：有高血压，还有高血脂 高血压和高血脂是高危因素，不是病因高血压和高血脂是高危因素，不是病因 小动脉疾病小动脉疾病 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性栓塞心源性栓塞 其他原因其他原因 烟雾病烟雾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 动脉炎动脉炎 等等 缺血性卒中病因亚型：缺血性卒中病因亚型：病因分型中没有原位血栓形成？病因分型中没有原位血栓形成？大大动动脉粥脉粥样样硬化硬化 心源性心源性 小血管小血管 其他病因其他病因 不明原因不明原因 TOAST-1993年 大大动动脉粥脉粥样样硬化硬化 Atherosclarosis 心源性心源性 小血管小血管 其他其他 原因不明原因不明 大动脉粥样硬化 粥粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成 韩国改良-TOAST-2007年 粥粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成 Atherothrombosis 粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 原位血栓形成与脑梗死 病因分型中将粥样硬化血栓形成作为同一病因 还是有疑问：原位血栓形成是否直接导致梗死？思考一个问题：思考一个问题：没有人问：斑块形成会直接导致脑梗死吗？没有人问：斑块形成会直接导致脑梗死吗？那为什么总是问：血栓形成直接导致脑梗死呢？那为什么总是问：血栓形成直接导致脑梗死呢？血栓形成血栓形成 不掉下来，加重狭窄程度不掉下来，加重狭窄程度 血栓形成血栓形成 掉下来，动脉到动脉栓塞掉下来，动脉到动脉栓塞 ICAex血栓形成如果不脱落下来，不会导致脑梗死血栓形成如果不脱落下来，不会导致脑梗死 而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞 血栓形成血栓形成 加重狭窄程度，无梗死灶加重狭窄程度，无梗死灶 血栓形成血栓形成 完全闭塞，无梗死灶完全闭塞，无梗死灶 血栓形成血栓形成 堵塞穿支口，穿支梗死堵塞穿支口，穿支梗死 血栓形成血栓形成 脱落到远端，脱落到远端，皮层梗死或皮层梗死或/和交界区梗死和交界区梗死 血栓形成血栓形成 脱落到远端脱落到远端+穿支口堵塞穿支口堵塞 混合类型梗死灶混合类型梗死灶 MCA斑块血栓形成堵塞穿支口，导致基底节梗死斑块血栓形成堵塞穿支口，导致基底节梗死 MCA斑块血栓形成脱落，导致远端多发梗死斑块血栓形成脱落，导致远端多发梗死 但，都不会是大面积梗死但，都不会是大面积梗死 混合型混合型 动脉到动脉动脉到动脉 栓塞型栓塞型 低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型 粥样硬化粥样硬化 血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞 机制机制 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA 交界区梗死交界区梗死（分水岭区梗死）（分水岭区梗死）皮层或多发梗死灶皮层或多发梗死灶 微栓子信号微栓子信号 穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死 载体动脉或父动脉狭窄载体动脉或父动脉狭窄 小动脉疾病小动脉疾病 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血栓形成血栓形成 心源性栓塞心源性栓塞 其他原因其他原因 烟雾病烟雾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 动脉炎动脉炎 等等 缺血性卒中病因亚型：缺血性卒中病因亚型：病因分型中没有脑栓塞？病因分型中没有脑栓塞？脑栓塞名称还应该保留吗？脑栓塞：心源性栓塞 动脉到动脉栓塞 心源性心源性 小血管小血管 其他其他 原因不明原因不明 粥粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成 动脉到动脉栓塞 发病机制发病机制 脑栓塞（把发病机制和病因混为一谈）脑栓塞（把发病机制和病因混为一谈）虽然都是栓塞，但药物治疗不同虽然都是栓塞，但药物治疗不同 房颤房颤（微栓子信号）（微栓子信号）抗凝有效抗凝有效 血栓成分血栓成分 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化（微栓子信号）（微栓子信号）富含血小板富含血小板 抗凝无效抗凝无效 抗血小板抗血小板 有效有效 华法令抗凝华法令抗凝 抗血小板抗血小板 大动脉粥样大动脉粥样 硬化延伸硬化延伸 穿支粥样硬化穿支粥样硬化 小动脉小动脉 玻璃样变玻璃样变 基底节区孤立梗死灶未必一定是小动脉病变引起的“腔梗”基底节区孤立梗死灶未必一定是小动脉病变引起的“腔梗”CT腔梗腔梗 多发梗死灶多发梗死灶 皮层微小梗死灶在皮层微小梗死灶在CT上不能发现上不能发现 绝对不能绝对不能 根据根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”辅助检查是分型的重要环节 CTA、MRA、DSA、HRMRI TCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）颈动脉超声、颈动脉超声、CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）经食道超声经食道超声 HRMRI ECG、Holter、TTE、TEE TCD发泡试验发泡试验 应该淘汰应该淘汰OCSP分型了！分型了！病因学分型中的若干问题 高危因素和病因 原位血栓哪里去了？原位血栓与脑梗死 脑栓塞诊断还应该保留吗？穿支动脉孤立梗死灶和腔梗 头颅CT诊断腔梗的问题 分型诊断中辅助检查的重要性 回到最初的提问：缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中 问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？换用其他抗血小板药物？答者问：这个病人的病因是什么？问者答：有高血压，还有高血脂 下一步要做的：下一步要做的：进行缺血性卒中病因的评估进行缺血性卒中病因的评估 总结：病因学分型是基础 临床试验 流行病学调查 基因研究 临床实践中治疗决策制定 任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果