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术后监护与术后并发症术后监护与术后并发症 重庆医科大学儿童医院重庆医科大学儿童医院 余更生余更生 术后监护 一般监护 循环监测 呼吸监测及处理 液体和电解质 重要脏器监测 营养 一般监护 一、入ICU即刻处理 心肺听诊，明确气管插管位置正常，接呼吸机；接EKG，观察HR、心律；接各测压管、校零并开通冲洗泵，获取压力值；连接胸引管，引流瓶接低负压吸引；连接、开放导尿管；连接各种输液，核实剂量，做好标签；置肛温探头；置胃管；四肢固定；抽动脉血气；听麻醉医师和手术医师交班，通知床边CXR。一般监护 二、体温监测 1.控制肛温于37 38 2.低温时保暖 暖箱、电热毯、红外灯、血制品预热 3.高热时降温 冰敷、降温毯、安乃近滴鼻剂、栓剂 新生儿、婴儿肛温38即仃降温 一般监护 三、管道监测 1.测压管道与静脉管道 2.胸引管 3.导尿管 4.胃管 循环监测 HR BP 末梢循环 尿量 循环监测 一、EKG监测 1.HR 2.心律 3.QRS波振幅 4.ST-T波改变 循环监测 二、压力监测 1.动脉压力 2.中心静脉压(812cmH2O)3.经胸心内置管测压(RA、LA、PA)循环监测 三、心功能测定 1.热稀释法 2.UCG 3.食道多普勒超声 食道多普勒超声食道多普勒超声 心功能心功能监护仪监护仪 Esophageal Doppler Monitoring 补充血容量后 波形底部变宽，FTc 血流时间延长.低血容量症 波形底部变窄，FTc 血流时间缩短.左心功能衰竭 波形变矮、底部变窄。治疗后 波形变高,PV 血流速率峰值 增加。CadioQCadioQ 食道多普勒超食道多普勒超声监护診断仪声监护診断仪 是由英国是由英国DeltexDeltex医学仪器公司最新推医学仪器公司最新推出的出的，具有世界一流最先进具有世界一流最先进技术和专利的无创伤性心脏技术和专利的无创伤性心脏功能及血流量动态连续监护功能及血流量动态连续监护诊断仪诊断仪。CardioQCardioQ 的超声波的超声波探头经食道插入后固定在降探头经食道插入后固定在降主动脉前方主动脉前方，开始实时连续开始实时连续记录记录:心输出量心输出量，每博输出每博输出量量、体循环血流时间体循环血流时间,心脏心脏射血射血峰峰速速,心脏射血指数心脏射血指数,外外周血管阻力和心率周血管阻力和心率;彩色彩色主动脉血流速率波形提供了主动脉血流速率波形提供了连续实时监测左心心肌收缩连续实时监测左心心肌收缩功能功能，心脏前负荷和后负荷心脏前负荷和后负荷等等血流动力学各项指标血流动力学各项指标。CardioQ CardioQ 的性能特征：的性能特征：准确有效的准确有效的连续实时的连续实时的监测心脏功能及血流动力监测心脏功能及血流动力学的各项重要指数学的各项重要指数 操作简单、容易、快速操作简单、容易、快速 无创伤，更经济；无创伤，更经济；世界领先科学技术设计世界领先科学技术设计制造的该系统由二个部份制造的该系统由二个部份组成：组成：1 1.多次多次(6 6次次)使用的超声波使用的超声波探头及其导管，特别设计探头及其导管，特别设计制造的不同直径的导管，制造的不同直径的导管，可用于儿科病人可用于儿科病人(7F).(7F).2 2 2.彩色多普勒监护仪彩色多普勒监护仪，同同时显示主动脉血流速率波时显示主动脉血流速率波形及其数字化的心脏功能形及其数字化的心脏功能和血流动力学的各项监测和血流动力学的各项监测診断指标診断指标。临床应用范围：临床应用范围：特殊和高危手术：心胸外特殊和高危手术：心胸外科科 (心脏换瓣心脏换瓣,冠脉搭桥冠脉搭桥,先心先心修补及大血管手术修补及大血管手术)，整形外，整形外科，泌尿及妇产科，胃肠及神科，泌尿及妇产科，胃肠及神经外科；经外科；危重病人监护中心危重病人监护中心(ICU)ICU)：术后监护、脓毒血症、少尿、术后监护、脓毒血症、少尿、低血压、代谢性酸中毒和急性低血压、代谢性酸中毒和急性呼吸窘迫综合征；呼吸窘迫综合征；急診室急診室:早期急救、多器早期急救、多器官外伤、休克及烧伤病人的监官外伤、休克及烧伤病人的监护护 普通外科：病人年龄普通外科：病人年龄 6565岁岁、失血量、失血量 500ml500ml、危重病人、危重病人和手术时间和手术时间22小时小时 高危麻醉：心血管病人、高危麻醉：心血管病人、高血压病人和儿科病人。高血压病人和儿科病人。呼吸监测及处理 一、影响术后呼吸功能的因素 1.术前心肺功能 2.开胸影响 3.体外循环影响 4.术后心功能不全 5.小儿呼吸系统的生理特点 6.其它因素 呼吸监测及处理 二、术后呼吸功能监测 1.般监测(物理检查、CXR)2.潮气量与通气量 3.气道压力(1020cmH2O)4.氧合能力监测(PaO2、SaO2、SPO2)5.通气功能监测(PaCO2)液体和电解质 术后以限制水、钠为前提 总量包括生理需要量和额外丧失量 液体和电解质 一、补液与容量 1.每天液体总量包括：静脉维持液体 药物及稀释液 动脉静脉导管冲洗液量 胃管或经口进食量 液体和电解质 静脉维持液取1/41/5张含钾糖盐液：10%GS 500ml 10%NaCl 10ml 10%KCl 15ml (9.5%GS、0.19%NaCl、0.29%KCl)液体和电解质 术后液体需要量 术 日 2 ml/kg/h 第一日*4 ml/kg/h (第一个10kg)4 ml/kg/h (第二个10kg)2 ml/kg/h *心衰、呼吸机应用者3ml/kg/h 置开放暖箱，液量增加10%液体和电解质 二、电解质 1.钾 术后补钾均匀地24hr输入，含K+0.3%术后K+需要量为2mmol/kg/d1.5体重(ml)快速补钾0.20.3mmol/kg/次0.2 体重(ml)液体和电解质 二、电解质 2.钠 术后低钠较少见 血Na在125130时不需处理 补Na公式：NaCl(mmol)=体重0.6 (130-血清钠)1g NaCl=17.1mmol 液体和电解质 二、电解质 3.钙 术后低钙常见 治疗：10%葡酸钙 0.5ml/kg/次 5%CaCl2 0.2ml/kg/次 液体和电解质 二、电解质 4.镁 镁对体内许多酶的功能起重要作用 低镁常与低钙、低钾并存 治疗：25%MgSO4 0.2ml/kg 门冬氨酸钾镁10ml+补液500ml 补镁过程如镁过高，用钙剂拮抗 重要脏器监测 一、肾功能监护 1.尿量 少尿 尿量1ml/kg/h 多尿 尿量4ml/kg/h 血色素尿 重要脏器监测 一、肾功能监护 2.生化指标 BuN、Cr的测定 3.尿常规 重要脏器监测 二、肝功能监护 术后肝功能损害原因：低心排 梗阻淤血 微栓塞 药物损害及感染 术前已存在肝功异常 重要脏器监测 二、肝功能监护 1.黄疸 常见于溶血、感染、多脏器衰竭 2.凝血障碍 肝细胞受损凝血因子自发出血倾向 测定PT、KPTT 重要脏器监测 三、脑功能监护 临床观察为主，脑功能保护贯穿于整个 手术过程，关键是预防。意识状态分四级：级：完全清醒 级：嗜睡，能唤醒 级：谵妄烦躁，对刺激有反应，浅昏迷状态 级：昏迷，生理反射存在，对外界无反应 营养 一、术后一般营养 气管插管拨除6hr以上，肠蠕动恢复，开始进食流质，逐渐增加，少量多餐。热量要求：新生儿：100120 Kcal/kg/d 婴儿：80100 Kcal/kg/d 儿童：7080 Kcal/kg/d 营养 二、术后特殊营养 1.鼻胃管营养 分次灌注或连续滴注配方奶或营养流质 2.静脉营养 常用：10%脂肪乳 12g/kg/d 6%小儿AA 1015ml/kg/d 13%GS和维生素 营养 三、热量计算 脂肪乳 1g=9 Kcal 葡萄糖 1g=4 Kcal 配方奶 100ml=66 Kcal 蛋白质*1g=4 Kcal *负氮平衡，不计入热量 术后并发症及处理 低心排出量综合征 术后心律失常 术后出血 急性肾功能衰竭 术后并发症及处理 脑损害 感染 多器官功能衰竭 心包切开综合征 乳糜胸 (LCOS)低心输出量综合征低心输出量综合征 低心徘的含义：正常心脏指数低心徘的含义：正常心脏指数(Cl)为为3LminM2，凡低于此值者均，凡低于此值者均可称之为低心排，不过轻度低心排可称之为低心排，不过轻度低心排不一定显示症状，唯有较重者方形不一定显示症状，唯有较重者方形成成LCOS。低心排量综合征是心徘血量减少、低心排量综合征是心徘血量减少、导致重要器官灌注不足的休克综合导致重要器官灌注不足的休克综合征征(心源性休克心源性休克)，是体外循环大手，是体外循环大手术后常见的并发症术后常见的并发症,处理不当，可能处理不当，可能危及患者生命。危及患者生命。心输出量主要受前负荷、心心输出量主要受前负荷、心脏舒张功能、心率，心律、后脏舒张功能、心率，心律、后负荷、心肌收缩力的影响。上负荷、心肌收缩力的影响。上述一种或多种因索引起的心脏述一种或多种因索引起的心脏输出量不能满足机体代谢的需输出量不能满足机体代谢的需要时，即产生低心输出量综合要时，即产生低心输出量综合征征(LCOS)。在外周循环需要量虽属正常，但心输出在外周循环需要量虽属正常，但心输出量减少，或心输出量虽然正常，而外周循量减少，或心输出量虽然正常，而外周循环需要量异常增加时，均可产生环需要量异常增加时，均可产生LCOS。低心排综合征首先应当从概念上与心功衰低心排综合征首先应当从概念上与心功衰竭及休克相区别。心功衰竭伴有竭及休克相区别。心功衰竭伴有Lco，但不，但不一定成为一定成为LCOS，除非心衰严重另一方面，除非心衰严重另一方面有低心排综合征者不一定有心衰，例如低有低心排综合征者不一定有心衰，例如低心容量性的心容量性的LCOS就是如此，休克可以说是就是如此，休克可以说是严重严重LCOS 的同义词，的同义词，低心排综合征恶性循环低心排综合征恶性循环 低心排综合征的诊断依据低心排综合征的诊断依据 低心排出量综合征低心排出量综合征 原因：解剖和生理未完全纠正 围术期心肌保护不良 血容量不足 心功能不全 低氧血症 心包填塞 电解质紊乱 张力性气胸 严重心律失常 低心排出量综合征低心排出量综合征 表现：BP HR LAP 少尿 四肢湿冷、花纹 心排量受以下因素影响：HR 前负荷 后负荷 心肌收缩力 低心排出量综合征低心排出量综合征 治疗：明确原因，予以纠正 补足容量(前负荷)使用正性肌力药物(改善心肌收缩力)降低外周阻力(后负荷)维持适宜的心率和正常的心律 低心排出量综合征低心排出量综合征 低心排治疗 一、前负荷 LAP：有效血容量的可靠指标 正 常：56mmHg CHD术后：812mmHg TOF术后：1415mmHg 低心排治疗 一、前负荷 CVP：受影响因素较多 无RV切开：510mmHg 有RV切开：1015mmHg 低心排治疗 一、前负荷 不同CHD对前负荷要求亦不同 不足时可输：全血、血浆、晶体液(如林格液)510ml/kg快速点滴 低心排治疗 二、后负荷 心室射血所面对的阻抗，包括：外周血管阻力；肺血管阻力。低心排治疗 二、后负荷 降低外周血管阻力 硝普钠：0.1ug/kg/min起用 8ug/kg/min 开搏通：0.51mg/kg/d 四肢保暖 低心排治疗 二、后负荷 降低肺血管阻力 INO：1015ppm 过度通气：PaCO22830mmHg 5%NaHCO3：维持血PH7.57.6 镇静：吗 啡 1520ug/kg/h 芬太尼 1015ug/kg/h PGE1、腺苷 肺高压之歌肺高压之歌 麻醉宜深不宜浅麻醉宜深不宜浅 氧气宜增不宜减氧气宜增不宜减 呼吸宜碱不宜酸呼吸宜碱不宜酸 不用笑气用安定不用笑气用安定 PH值高防代酸值高防代酸 芬太尼保平安芬太尼保平安 尽量少用多巴胺尽量少用多巴胺 必要时可用安力农必要时可用安力农 还可使用还可使用NO和硝甘和硝甘 PGE也扩肺血管也扩肺血管 但要照顾体循环但要照顾体循环 术后睡眠少吸痰术后睡眠少吸痰 镇痛镇静保平安镇痛镇静保平安 低心排治疗 三、心肌收缩力 术后心肌收缩