4C-非心源性缺血性卒中ASA-之抗血小板篇.pptx

XXX医院 XXX 专家 非心源性卒中二级预防非心源性卒中二级预防ASAASA策略策略 -之之降压降压篇篇 卒中：全球重要死因卒中：全球重要死因 美国心脏协会美国心脏协会/美国卒中协会（美国卒中协会（AHA/ASAAHA/ASA）发布）发布20152015卒中卒中和心脏病统计数据，并和心脏病统计数据，并首次对全球心脏病和卒中数据进行了首次对全球心脏病和卒中数据进行了概述概述 全球疾病负担排名全球疾病负担排名 全球全球第第2 2位位死亡原因死亡原因 卒中导致的死亡占全球总死亡卒中导致的死亡占全球总死亡的的11.13%11.13%美国疾病负担排名美国疾病负担排名 美国美国第第4 4位位死亡死亡原因原因 在中国，卒中高居我国居民死因首位在中国，卒中高居我国居民死因首位 20102010年卒中成为年卒中成为中国中国第一位第一位死亡死亡原因原因1 1 目前中国卒中患者：至少目前中国卒中患者：至少700700万万2 2。患病率患病率呈呈上升上升趋势趋势2 2 20132013年卒中住院总费用高达：年卒中住院总费用高达：590.46590.46亿亿元元2 2 192.38 398.08 颅内出血颅内出血 脑梗死脑梗死 我国卒中患者中我国卒中患者中近近7070%为缺血性卒中为缺血性卒中 研究纳入中国研究纳入中国国家卒中登记国家卒中登记（NSRNSR）数据库的）数据库的2190221902例急性卒中患者。例急性卒中患者。结果显示：在卒中亚型中，缺血性卒中为主，占结果显示：在卒中亚型中，缺血性卒中为主，占66.4%66.4%66.4%33.6%缺血性 其他亚型 N=21,902N=21,902 缺血性卒中二级预防的三大基石治疗缺血性卒中二级预防的三大基石治疗 Antiplatelet 抗血小板药抗血小板药 Statins 他他汀汀 Antihypertensive 降压药降压药 Stroke.2007;38:1110-1112 抗抗血小板治疗是基石的血小板治疗是基石的保障保障 非心源性脑梗死的二级预防非心源性脑梗死的二级预防 抗血小板策略抗血小板策略 1)1)抗凝抗凝 被否定：包括被否定：包括20052005年年 WASID WASID 研究，研究，2007 ESPRIT2007 ESPRIT研究研究 2)2)阿司匹林阿司匹林 大量证据证实其有效性和安全性，大量证据证实其有效性和安全性，NNT 100NNT 100 奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐 更好的抗血更好的抗血小板药？小板药？A）Aggenox 优于 ASA 1:Halkes P et al.:Lancet(2006)367:1665-1673 更好的抗血更好的抗血小板药？小板药？25 阿司匹林阿司匹林1,2 氯吡格雷氯吡格雷1,2 26%0 5 10 15 20 24 19 临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000名患者名患者 1CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.2Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.P=3=3分；分；ESSENESSEN=3=3；ESSEN ESSEN 3 3 分：分：AggrenoxAggrenox优于优于ASAASA 氯吡格雷优于氯吡格雷优于ASAASA 将病人每年卒中的危险按或4分为高危险组和低危险组 氯吡格雷组 阿司匹林组 年事件发生率（%）低危组 高危组 极高危组 高危人群使用氯吡格雷效果优于阿司匹林 Expert Opin.Pharmacother.(2005)6(5):755-764 研究的后分析，证据很弱研究的后分析，证据很弱 20142014中国新版指南、欧美指南中国新版指南、欧美指南不明确推荐不明确推荐 F）阿司匹林与氯吡格雷短期应用于高危患者？）阿司匹林与氯吡格雷短期应用于高危患者？TIA/TIA/轻型卒中（轻型卒中（HRHR-NICENICE）？）？严重颅内动脉狭窄？严重颅内动脉狭窄？其他患者急性期？其他患者急性期？Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER 作为小样本预研究，发现作为小样本预研究，发现CloCloASAASA减少卒中复发上有更多获益的减少卒中复发上有更多获益的趋势，但增加岀血风险，但是风险趋势，但增加岀血风险，但是风险 效益。效益。Lancet Neurol 2007;6:96169 任何任何 卒中卒中 Clop+ASA ASA RR(95%CI)ARR(95%CI)P 14(7 1%)21(10 8%)0 7(0 31 2)-3 8%(-9 41 9)0 19 2*2 2*2 双盲双盲RCTRCT，预研究，预研究 TIA or TIA or 小卒中小卒中 (NIHSS=3)(NIHSS=3)24h24h 所有接受所有接受ASA 81mg/dASA 81mg/d治疗治疗 氯吡格雷氯吡格雷:300mg:300mg负荷剂量再负荷剂量再75mg/d75mg/d 使用使用 90 d 90 d The combination of ASA 75The combination of ASA 75-162 mg daily plus 162 mg daily plus clopidogrelclopidogrel 75 mg daily in the first month after 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of to aspirin alone in patients not at a high risk of bleedingbleeding (Class(Class IIbIIb,Level C).,Level C).HRHR-NICENICE 短程双联抗血小板治疗新证据短程双联抗血小板治疗新证据 N Engl J Med.2013;369(1):11-9.研究设计：一项多中心（中国的研究设计：一项多中心（中国的114114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验 纳入人群：发病在纳入人群：发病在24h24h内的高危内的高危TIATIA患者（患者（ABCDABCD2 2 44）和轻型卒中患者）和轻型卒中患者（NIHSS3NIHSS3）研究终点：主要终点研究终点：主要终点9090天卒中事件（缺血或出血性）；天卒中事件（缺血或出血性）；次要终点次要终点9090天新发血管事件发生风险天新发血管事件发生风险 给药方案：给药方案：Day 1Day 1 Day 2Day 2-2121 Day 22Day 22-9090 氯吡格雷氯吡格雷+阿司阿司匹林组匹林组 氯吡格雷氯吡格雷 300mg+300mg+阿司匹林阿司匹林7575-300mg300mg 氯吡格雷氯吡格雷 75mg75mg +阿司匹林阿司匹林75mg75mg 氯吡格雷氯吡格雷75mg+75mg+安慰剂安慰剂 阿司匹林组阿司匹林组 阿司匹林阿司匹林7575-300mg300mg +安慰剂安慰剂 阿司匹林阿司匹林75mg75mg +安慰剂安慰剂 阿司匹林阿司匹林75mg75mg +安慰剂安慰剂 轻型卒中轻型卒中/TIA/TIA患者早期、短期双联抗血小板治疗较阿司匹林患者早期、短期双联抗血小板治疗较阿司匹林 显著降低终点事件风险，且未增加出血风险显著降低终点事件风险，且未增加出血风险 N Engl J Med.2013;369(1):11-9.主要终点：主要终点：9090天卒中事件（缺血或出血性）天卒中事件（缺血或出血性）HR:0.69(95%CI 0.58-0.82)，P0.001 HR：0.68(95%CI:0.57-0.81)，P0.001 无卒中复发生存率 无新发血管事件生存率 次要终点：次要终点：9090天新发血管事件发生风险天新发血管事件发生风险 安全性终点安全性终点 ASAASA (N=2,586)(N=2,586)氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA (N=2,584)(N=2,584)风险比风险比 (95%CI)(95%CI)P P值值 出血出血*重度重度 0.2%0.2%0.2%0.2%0.94(0.240.94(0.24-3.79)3.79)0.940.94 中度中度 0.2%0.2%0.1%0.1%0.73(0.160.73(0.16-3.26)3.26)0.680.68 轻度轻度 0.7%0.7%1.2%1.2%1.57(0.881.57(0.88-2.79)2.79)0.120.12 *GUSTOGUSTO定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。早期、短期双抗治疗较阿司匹林显著降低轻型卒中早期、短期双抗治疗较阿司匹林显著降低轻型卒中/TIA/TIA的的 1 1年新发血管事件，并未增加长期（年新发血管事件，并未增加长期（1 1年）出血风险年）出血风险 Wang Y,et al.Circulation.2015 Jul 7;132(1):40-6.HR 0.78(0.65HR 0.78(0.65-0.93),0.93),P P=0.005=0.005 新发血管事件：缺血性卒中，出血性卒中，心梗新发血管事件：缺血性卒中，出血性卒中，心梗或心血管死亡或心血管死亡 次要终点：次要终点：1 1年新发血管事件发生率年新发血管事件发生率 HR 0.67(0.24-1.87)P=0.44 HR 1.39(0.24HR 1.39(0.24-1.87)1.87)P P=0.09=0.09 *GUSTOGUSTO定义的出血：定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。安全性终点：安全性终点：1 1年出血风险年出血风险 氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林 基于CHANCE研究证据，2014版指南新增推荐建议 20142014指南推荐意见：指南推荐意见：发病在发病在24h24h内，具有卒中高复发风险内，具有卒中高复发风险(ABCD(ABCD2 2评分评分4 4分分)的急性非心源性的急性非心源性TIATIA或或轻型缺血性卒中患者轻型缺血性卒中患者(NIHSS(NIHSS评分评分3 3分分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d 21d（I,AI,A），但应严密观察出血风险。），但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（I,AI,A）中华神经科杂志 2015;48(4):258-273 Circulation.2006;113:555-563 WASIDWASID研究整体人群中，