6-呼吸衰竭(熊维宁2011).ppt

1 第十四章 呼吸衰竭 同济医院呼吸内科 熊维宁 2 呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure）定定 义：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能义：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。客观指标：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，客观指标：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaO250mmHg，并排除心，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。3（一）气道阻塞性病变（一）气道阻塞性病变 气管气管-支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤维化瘢痕，如维化瘢痕，如COPD,哮喘哮喘 通气不足，或伴有通通气不足，或伴有通气气/血流比例（血流比例（V/Q）失调）失调 P aO2和和PaCO2 病因病因 4（二）肺组织病变（二）肺组织病变 各种累及肺泡和（或）肺间质的病变，如肺炎、各种累及肺泡和（或）肺间质的病变，如肺炎、肺气肿、严重肺结核、弥漫性肺纤维化、肺水肿、肺气肿、严重肺结核、弥漫性肺纤维化、肺水肿、矽肺矽肺 肺泡减少、有效弥散面积肺泡减少、有效弥散面积 减少、肺顺应性减减少、肺顺应性减低、低、V/Q 失调失调 PaO2（或（或+PaCO2）5（三）肺血管疾病（三）肺血管疾病 肺栓塞、肺血管炎肺栓塞、肺血管炎 V/Q 失调失调 PaO2 毛细血管瘤、肺梗死毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流肺动静脉样分流 PaO2 6（四）胸廓与胸膜病变（四）胸廓与胸膜病变 气胸、胸腔积液、胸部外伤气胸、胸腔积液、胸部外伤 通气减少通气减少、V/Q 失调失调 PaO2 7（五）神经肌肉疾病（五）神经肌肉疾病 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等有机磷中毒等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足通气不足 PaO2 8（一）按照动脉血气分析分类（一）按照动脉血气分析分类 I型呼吸衰竭：缺氧性呼吸衰竭，型呼吸衰竭：缺氧性呼吸衰竭，PaO260mmHg 例如：严重肺部感染性疾病，间质性肺疾病，急例如：严重肺部感染性疾病，间质性肺疾病，急性肺栓塞等性肺栓塞等 II型呼吸衰竭：高碳酸性呼吸衰竭，型呼吸衰竭：高碳酸性呼吸衰竭，PaO250mmHg 例如：例如：COPD，哮喘，哮喘 分类分类 9（二）按照发病急缓分类（二）按照发病急缓分类 急性呼吸衰竭：突发的因素急性呼吸衰竭：突发的因素 慢性呼吸衰竭（包括慢性呼吸衰竭（包括慢性呼吸衰竭急性加慢性呼吸衰竭急性加重）重）：慢性疾病，：慢性疾病，COPD最常见最常见 10（三）按照发病机制分类（三）按照发病机制分类 1 通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭 2 泵衰竭和肺衰竭（泵衰竭和肺衰竭（pump failure and lung failure）11 发病机制和病理生理（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制 1 肺通气不足（hypoventilation）正常人肺泡通气量4L/分 常产生II型呼衰 PACO2=0.863VCO2/VA 见下页图 12 13 2 弥散障碍（diffusion abnormality）气体弥散速度的影响因素：肺泡膜两侧气体分压差，气体弥散系数，肺泡膜的弥散面积、厚度和通透性 气体弥散量的影响因素：气体弥散速度，血液与肺泡接触时间，心排出量，血红蛋白含量，通气/血流比例 O2弥散能力/CO2弥散能力=1/20 常产生I型呼衰 14 3 通气/血流比例失调（ventilation-perfusion mismatch）(1)部分肺泡通气不足：功能性分流（functional shunt)(2)部分肺泡血流不足：无效腔样通气（dead space-like ventilation）15 4 肺内动-静脉解剖分流增加 若分流量若分流量30%，吸氧亦难以纠正，吸氧亦难以纠正 16 5 氧耗量增加 发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量 17 PaO2 急性：断急性：断O2断脑血流断脑血流10-20，抽搐抽搐，昏迷昏迷，缓：轻缓：轻50 注意力注意力、定向力定向力，智力智力 中中50 恍惚恍惚 谵妄谵妄 重重30 昏迷昏迷 20 脑细胞不可逆损伤脑细胞不可逆损伤 中中 枢枢 1 对中枢神经系统的影响（二）低氧血症和高碳酸血症对机体的影响 18 PaCO2 轻：脑兴奋性轻：脑兴奋性，抑制皮质活动，抑制皮质活动 中：皮质下层刺激中：皮质下层刺激，皮质兴奋：，皮质兴奋：兴奋、烦燥不安兴奋、烦燥不安 重：皮质抑制，重：皮质抑制，CO2麻醉麻醉 中中 枢枢 19 肺性脑病（pulmonary encephalopathy）或CO2麻醉（carbon dioxide narcosis）最根本的发病机制：低氧血症、CO2潴留和酸中毒 颅内压增高：脑血管扩张、脑间质水肿和脑细胞水肿 细胞内酸中毒 20 2 对循环系统的影响 轻度的缺氧和CO2潴留的影响主要是兴奋作用 严重的缺氧和CO2潴留的影响主要是抑制作用 缺氧、肺动脉高压和心肌受损导致肺源性心脏病 21 PaO2 颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射刺激通气刺激通气 缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性；严重时抑制缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性；严重时抑制 PaCO2 急性：兴奋呼吸中枢，通气量急性：兴奋呼吸中枢，通气量；严重时抑制呼吸中枢；严重时抑制呼吸中枢 慢性：呼吸中枢发生适应慢性：呼吸中枢发生适应 低流量吸氧低流量吸氧 呼呼 吸吸 3 对呼吸系统的影响 22 4 对肾功能的影响 肾功能不全 23 5 对消化系统的影响 消化功能障碍 应激性溃疡 肝功能受损 24 PaO2 代酸代酸 产生能量产生能量钠泵功能障碍钠泵功能障碍K+出，出，Na+、H+进进 乳酸，无机磷乳酸，无机磷（三羧酸循环、氧化磷酸化过程抑制）（三羧酸循环、氧化磷酸化过程抑制）PaCO2 急性：对急性：对pH影响大影响大 pH：HCO3-/H2CO3 肾肾 1-3天天/肺肺 数小时数小时，使使pH值迅速下降值迅速下降 慢性：慢性：HCO3-Cl-（二者之和相对恒定二者之和相对恒定）导致代碱导致代碱、低氯血症低氯血症 6 呼吸性酸中毒及电解质紊乱 25 第一节 急性呼吸衰竭 26 病因 肺通气或（和）换气障碍 抑制呼吸中枢 通气不足 27 临床表现（一）呼吸困难（dyspnea）：最早出现 最早出现的症状 表现为节律、频率、幅度的改变 呼吸频率增快呼吸困难、辅助呼吸肌参与 中枢性：潮式、间歇式、抽泣样 28（二）发绀 缺氧的典型表现 SaO260mmHg，SaO290%高浓度吸氧 给氧浓度 50%低浓度吸氧 给氧浓度 60mmHg 64 治疗（一）氧疗 低浓度吸氧 65（二）机械通气 早期给予无创机械通气 66（三）抗感染 感染是常见诱因 易继发感染 67（四）呼吸兴奋剂的应用 阿米三嗪 68 1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱 2、纠正潜在的代谢性碱中毒（五）纠正酸碱平衡失调 69 谢谢！