外科病人营养补液.ppt

外科病人的营养和补液外科病人的营养和补液 沈宏亮沈宏亮 营养支持的必要性 4050%的住院病人营养不良 危重病人都有营养不良 严重应激瘦肉体瘦肉体+脂肪脂肪 1Kg/d1Kg/d 营养支持的意义、目的 意义：营养是生物生长、修复、功能之源营养是生物生长、修复、功能之源 （营养在营养不足时才引起重视）（营养在营养不足时才引起重视）目的：维持氮平衡、保存瘦肉体维持氮平衡、保存瘦肉体 改善细胞的代谢过程改善细胞的代谢过程 （维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的（维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的康复）康复）营养物质的组成 碳水化合物碳水化合物 占总能量供应的占总能量供应的50。脂肪供能脂肪供能 能量贮存形式，空腹时提供能量贮存形式，空腹时提供50以上能量需要，禁食以上能量需要，禁食1 3天供天供能能 8 5。蛋白质蛋白质 主要成分和物质基础主要成分和物质基础 成人每天每公斤体重需要成人每天每公斤体重需要1g 氨基酸是蛋白质的基本单位，分氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和和NEAA两类。两类。条件必需氨基酸：属于条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。氨酸等。支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）：属于）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。成为肌肉的能源物质，需补充。各种元素各种元素 电解质、微量元素、维生素电解质、微量元素、维生素 创伤/感染后的代谢反应 能量代谢增高能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 体重下降体重下降 糖利用糖利用 高血糖、糖尿高血糖、糖尿 蛋白质分解增加蛋白质分解增加 尿氨尿氨 负氮平衡负氮平衡 糖异生活跃、脂肪分解糖异生活跃、脂肪分解 创伤/感染后的代谢改变的机制 自主神经递质自主神经递质儿茶酚胺的变化儿茶酚胺的变化 直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、脂肪细胞分解，肝脏酮体生成 间接作用影响其它激素分泌 内分泌的变化内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多。炎性免疫介质的变化炎性免疫介质的变化 *TNF的代谢效应刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF 营 养 估 计 体重 三头肌皮折厚度 上臂周径 上臂肌肉周径（MAC(cm)-TSF(cm)*3.14）肌酐身高指数（肾功能正常时，24小时尿肌酐排出量是恒定的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丢失量呈正相关。）氮平衡 摄入氮少于排出氮时，为负氮平衡 白蛋白 转铁蛋白 免疫功能 营养 肠内营养EN 首选，符合生理，无严重并发症 误吸、腹胀腹泻 肠外营养PN 不能或不宜经口摄食57d 营养支持途径选择 PN PN+EN EN EN首选 When the gut works,use it.营养支持的目标 纠正营养物异常代谢 提供合理的营养底物，降低组织分解，预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染。通过营养支持促进创伤愈合 营养支持的时机 血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无出血倾向 尽早营养支持 肠内营养的优点 营养因子经门V进入肝脏 促进肠蠕动 增进门V系统血流 促进释放胃肠道激素 改善肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位 肠内营养用膳食的分类 要素膳 elemental diet 氨基酸为氮源的要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳 非要素膳 formulated diet 整蛋白为氮源的全营养素制剂 匀浆膳食 组件膳 module diet组件膳 以某种或某类营养素为主 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质 特殊应用膳食 肠内营养的途径 口服 鼻胃（肠）管 造口（胃、肠）管 肠内营养的实施 只要肠道有功能只要肠道有功能，就尽量使用就尽量使用EN EN实施的基本条件实施的基本条件:喂养管喂养管、营养液营养液 EN的实施要点：的实施要点：选用合适的制剂选用合适的制剂 短肠或肠功能欠佳短肠或肠功能欠佳-含氨基酸或短肽的要素膳含氨基酸或短肽的要素膳 肠功能基本正常肠功能基本正常-含蛋白水解物或整蛋白的制含蛋白水解物或整蛋白的制剂剂 保温保温、匀速匀速、渐加量渐加量 50ml/h，1天后可加至天后可加至70-80ml/h 浓度适当浓度适当 如何处理EN的不良反应？腹胀、腹泻、恶心呕吐腹胀、腹泻、恶心呕吐 浓度、速度（浓度、速度（25ml25ml-5050-100ml/h100ml/h）、温度）、温度3737 C C 制剂选择制剂选择 根据消化功能丧失程度根据消化功能丧失程度 肠液与营养液回灌肠液与营养液回灌 如肠瘘时如肠瘘时 根据不同病种、病期根据不同病种、病期 适时选用适时选用PNPN或或EN;EN;结合疾病特点做好监护结合疾病特点做好监护 头抬高；加胃动力药（胃残留头抬高；加胃动力药（胃残留 250ml)250ml)误吸的预防措施 鼻肠管优于鼻胃管，避免使用大口径喂养管鼻肠管优于鼻胃管，避免使用大口径喂养管 床头床头3030 检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留100100-150ml150ml，应减慢或停止输注，并及时处理，应减慢或停止输注，并及时处理 必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度到必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度到全量，输注速度也逐渐增加全量，输注速度也逐渐增加 误吸发生后的处理 1 1 立即停止肠内营养，吸净胃内容物立即停止肠内营养，吸净胃内容物 2 2 立即吸出气管内液体或食物颗粒立即吸出气管内液体或食物颗粒 3 3 鼓励病人咳出气管内颗粒鼓励病人咳出气管内颗粒 4 4 若有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，若有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，清除所有食物颗粒清除所有食物颗粒 5 5 静脉输入白蛋白消除肺水肿静脉输入白蛋白消除肺水肿 6 6 适当应用抗生素治疗肺内感染适当应用抗生素治疗肺内感染 7 7 必要时机械通气治疗必要时机械通气治疗 肠外营养适应证 胃肠道梗阻胃肠道梗阻 胃肠道瘘、短肠综合症胃肠道瘘、短肠综合症 肠道广泛炎症性疾病肠道广泛炎症性疾病 高代谢：烧伤、重伤、手术高代谢：烧伤、重伤、手术 化疗和大面积放疗化疗和大面积放疗 肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 肠外营养的实施 确定热量确定热量、氮量氮量 NPCNPC 2525 3030 3535kc/kgkc/kg.d d 氮量氮量0 0.1616 0 0.2 2 0 0.3 3g/kgg/kg.d d 选用双能源选用双能源 糖糖:脂脂=1 1 2 2:1 1 合适的氮源合适的氮源 平衡氨基酸平衡氨基酸、高支链氨基酸高支链氨基酸 电解质电解质、维生素维生素、微量元素微量元素 PN制剂 葡萄糖 脂肪乳剂 氨基酸 电解质 维生素 微量元素 生长激素 全营养混合液 1010%GSGS10001000mlml 5050%GSGS200200mlml 胰岛素胰岛素3030u u 8 8.5 5%乐凡命乐凡命500500mlml 2020%脂肪乳剂脂肪乳剂250250mlml 1010%氯化钾氯化钾5050mlml 1010%氯化钠氯化钠6060mlml 1010%葡糖酸钙葡糖酸钙1010mlml 2525%硫酸镁硫酸镁1010mlml 安达美安达美1010mlml 水乐维他水乐维他1010mlml 维他利匹特维他利匹特1010mlml 格利福斯格利福斯1010mlml 营养种类 热量：脂肪乳剂、葡萄糖热量：脂肪乳剂、葡萄糖 氮源：氨基酸氮源：氨基酸 水、电解质、微量元素、维生素水、电解质、微量元素、维生素 肠外营养的并发症 技术性技术性/置管并发症置管并发症 空气栓塞；空气栓塞；导管头端异位；导管头端异位；静脉血栓、静脉炎；静脉血栓、静脉炎；气胸、血胸、胸导管气胸、血胸、胸导管损伤；心律失常损伤；心律失常 感染性并发症感染性并发症排除其他原因的寒战、高热，拔除导管后症状减轻或消除，排除其他原因的寒战、高热，拔除导管后症状减轻或消除，导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致 再喂养综合症再喂养综合症长期饥饿后提供再喂养所引起的、与代谢异常相关的一组长期饥饿后提供再喂养所引起的、与代谢异常相关的一组表现表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等 代谢性并发症代谢性并发症 高血糖：高血糖：快速输入高浓度葡萄糖；胰岛素不足或抵抗 预防：病史；逐步增加输注速度；测血糖；降低糖比例、增加胰岛素 低血糖：低血糖：输高浓度葡萄糖时，胰岛素高分泌，突然停止输入。预防：防止输液突然中断，及时调整胰岛素用量，停止TPN时逐渐减量。氨基酸代谢异常：氨基酸代谢异常：疾病状况下血浆氨基酸谱变化，导致输入氨基酸不平衡。脂肪代谢异常：脂肪代谢异常：输入过快、过多导致高脂血症；过快可诱发心肌缺血 长期输入：肝肿大、黄疸 外科病人的液体治疗 什么情况下需要液体治疗？什么情况下需要液体治疗？内环境失衡内环境失衡 内环境内环境细胞外液细胞外液 体液体液60%60%：内：内40%40%外外20%20%间液间液15%15%血浆血浆5%5%第三间隙：消化液、关节液第三间隙：消化液、关节液1 12%2%外科病人的液体治疗 液体治疗的相关知识：体液交换：细胞内液组织间液血液 体液平衡：肾、消化道、皮肤、肺 酸碱平衡：血液、肺、肾 外科病人的液体治疗 液体治疗总则：解除病因：解除病因：止血、止瘘、解除梗阻止血、止瘘、解除梗阻 优先维持血容量、渗透压优先维持血容量、渗透压 维持电解质、酸碱平衡维持电解质、酸碱平衡 补充营养素补充营养素 外科病人的液体治疗 如何进行液体治疗？补液量：当日需要量+1/2以往丢失量+额外丢失量 补液途径：静脉-中心V、外周V 补液速度：60100d/min 尿量50ml/h 每分钟滴数4=每小时ml数 外科病人的液体治疗 常见的紊乱：低钠、低钾、代酸 补Na+mmol=(正常-测定）Kg0.6 35%NaCl 1g NaCl=17mmolNa+代酸 HCO3-mmol=(正常-测定)Kg 0.4 5%NaHCO3 100ml=60mmolHCO3 换药与引流换药与引流 Change of Dressing 一、换一、换 药药 换药目的换药目的 a.了解和观察伤口愈合情况，以便酌情给 予相应的治疗和处理 b.清洁创面，促进切口愈合，防止感染 伤口换药（简称换药）又称敷料交换，它是处理伤口和创面的必要措施。医护人员应根据伤口创面的具体情况，选择不同的换药方法。换药目的换药目的 c感染切口，促进健康肉芽组织生长，切口愈合 d包扎固定患部，使局部得到充分休 息，减少病人痛苦 e保持局部温度适宜，促进局部血液 循环，改善局部环境，为伤口愈合 创造有利条件 换药材料换药材料 a.生理盐水 最常用,清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的肉芽创面。b.高渗盐水 10%盐水。用于肉芽水肿创面，消退水肿，减少细菌生长繁殖 c.优锁 漂白粉硼酸溶液，在化脓腐烂伤口，可溶解坏死组织。d.碘仿纱条 杀菌，吸收渗液，控制炎症，减轻全身中毒症状；促进新鲜肉芽组织生长 e.凡士林纱布 多用于脓腔引流，不易干结，可保持引流，促进肉芽生长。换药指征换药指征 a.缝合伤口到期需要拆线者 b.伤口放置引流物,需要松动或拔出者 c.伤口有渗出或出血,引流液渗出液血液渗透敷料者 d.原有的敷料松动或脱离者 e.需要观察和检查局部情况者 换药的间隔换药的间隔 换药会影响肉芽组织的生长，过勤换药会对伤口的愈合产生不良刺激，应根据具体情况适时换药。换药