2023年试论医疗保险基金运行中的风险与对策.doc

试论医疗保险基金运行中的风险与对策试论医疗保险基金运行中的风险与对策 丁颐 关键词：医疗保险基金 运行风险 防范对策 一、医疗保险基金运行现状及主要内容一、医疗保险基金运行现状及主要内容 （一）医疗保险基金运行现状 根据有关数据统计，截止到 2019 年年底，全口径基本医疗保险参保人数135436 万人，参保覆盖面稳定在 95%以上。其中参加职工基本医疗保险人数32926 万人，比上年增加 1245 万人，增长 3.9%;参加城乡居民基本医疗保险人数 102510 万人，比上年减少 268 万人，降低 0.3%。参加职工基本医疗保险人员中，在职职工 24231 万人，退休人员 8695 万人，分别比上年末增加 923 万人和 322 万人。全年基本医疗保险基金总收入、总支出分别为 23334.87 亿元、19945.73 亿元，年末累计结存 26912.11 亿元。（二）医疗保险基金运行主要内容 目前我国医疗保险基金运行主要内容当中涵盖医疗保险的征缴、支出、财务以及监督管理。医疗保险基金运行的主要作用就是确保医保等社会保障机制的正常运作，基金征缴规章制度、费用偿付业务规程、供需方监管与风险监管、医疗保险基金管理中心的监督机制等均属于医疗保险基金运行的内容;另外的主要目的就是为维持医疗保险基金的可持续、稳健性增长。最后医疗保险基金是由参保职工缴纳的，关系到参保职工的医疗权益;通过医疗保险基金的运行可以减轻参保职工及其家庭疾病经济负担，保障参保职工的切身利益。二、医疗保险基金运行风险及原因分析二、医疗保险基金运行风险及原因分析 （一）医疗保险基金财务管理水平不高 医疗保险基金掌管着庞大的资金，因此需要较高的财务管理水平对资金进行管理，否则会给医疗保险基金运行带来极大的财务风险。目前医疗保险基金运行过程中常见的财务问题如下所示：第一，异地即时结报比例不高，基金财务监督职能没有充分发挥;第二，医保基金财务投资保值增值幅度无法满足社会需要;第三则是医保基金财务管理人员职业道德以及专业能力有待提升。上述财务管理问题都会为医疗保险基金埋下较大的风险隐患。（二）制度框架与政策不健全影响基金收支平衡 首先达到退休年龄的参保职工不需要缴纳任何费用，但是不需要缴纳统筹基金的要求会增加基金支付压力。然而目前我国人口老龄化趋势加剧，参保职工当中退休职工逐渐占据较大的比重;参保职工年龄结构老龄化趋势造成“一不三多”问题。所谓的“一不三多”就是退休职工不进行缴费，医疗保险基金收入降低;退休人员养老金的不断上涨使划入个人账户金额增多;门诊特殊病人数加速增多，尤其是退休人员由于年龄增加发病概率也在提升，与在职职工发病率比较，退休职工是在职职工的 4-6 倍;退休职工医疗消费基金支出增多，每年统筹与大病基金所支出的 70%主要用于退休职工。其次有限资金与参保职工持续增长的医疗需求所存在的巨大矛盾。目前在健康中国战略的落实下，国民对于健康问题愈加重视，医疗需求快速增长。然而我国医疗保险主要秉持的是低水平、全覆盖原则，主要目的就是保障职工的基本医疗需求。但是目前是医疗保险基金筹资水平比较低下，筹资渠道十分单一;虽然绝大多数地区设立了一定的缴费年限，但随着参保时间推移，补缴的收入将越来越少，仅靠在职人员的缴费来支撑整个医保基金支出将难以维持，同时，个人账户资金划拨比例过高，削弱了互助共济功能。（三）运行管理水平不足，无法抑制医保基金过度支出 首先，我国医疗保险管理经验并不是特别丰富，尤其是许多管理方法、技术等均处于不断摸索、完善的过程中。医疗保险基金运行涵盖医学、统计学、经济学、管理学等多种学科，需要上述学科交叉形成医疗保险基金运行管理体系。然而我国医疗保险基金运行管理体系建立时间较短，在医保基金管理方面还欠缺专业人才，欠缺经验丰富的人才。由于人才的欠缺使得医疗保险基金运行管理水平、监督体系的发展受到极大的制约，对于医疗基金运行也缺乏有效的约束方式。尽管在监督过程中发现某些医疗保险基金运行的违规操作，但是无法满足目前我国医疗保险基金运行管理的需求。其次，医保基金当中三个目录的管理比较粗放。三个目录主要是涵盖药品、诊疗项目以及服务设施，当下三个目录的支付范畴以及支付标准比较宽松、粗放，有所违背医疗保险保障中的“基本医疗”初衷。尤其是国家政府为保障民生问题，将许多档次较高、价格昂贵的药物纳入到医保支付范畴当中，并且没有进行严格的分类管理。（四）定点医疗机构服务行为不恰当造成基金风险 在目前的卫生体制以及医保结算办法下，医院的收益主要得益于所提供的服务量;因此医院为最大限度的提升经济效益，往往会争取更多的市场份额。因此分解住院的方式应运而生，通过该方式可以有效的帮助医院获得更多服务量。定点医疗机构自身管理不严，存在住院收治标准把控不严，部分可以门诊治疗的疾病收治住院，小病大致，滥用检查和药品，药品和材料占比居高不下;逐級诊疗、转外就诊把控不严，不少本地医疗机构可以医治的患者被转往外地治疗，进一步推高了医保基金支出压力。三、医疗保险基金运行风险防范对策三、医疗保险基金运行风险防范对策 （一）全面提升医保基金运行财务管理水平 医保基金运行财务管理水平的提升可以有效的对财务风险进行防范，具体办法如下：第一，加速推进全国异地就医直接结算，强化基金财务监督水平。通过异地就医直接结算的方式不仅可以为参保职工提供便利，还能够将医保经办机构的压力进行释放，节省更多的实际强化对基金运行的财务尽监管;第二，提升医保基金增值保值速度，将基金财务收益最大化。医保基金应该选择有效的投资手段，丰富基金投资渠道，扩大财务投资收益;第三，对财务管理人员进行培训，增强职业道德与职业素养，才能够对财务风险制定有效的防范体系。（二）健全医疗保险基金运行制度与政策体系 第一，需要医保基金扩面增收，强化医保基金抵御风险的能力。因此需要加大扩面征缴力度;并且积极推进各类企业就业人员参保进程，从而优化参保结构。医保经办机构协同财政、人社、税务等部门针对缴费基数进行稽查，必须要做到应收尽收;完善筹资分担和调整机制，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策;加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道;探索统筹基金划入个人账户办法，提高统筹基金的统筹共济能力;第二，积极探索科学合理支付机制。医保基金是取之于民、用之于民，但是在使用支出的工程中一定要形成一套科学合理的支付制度;必须要通过以收定支的方式来降低医保基金运行压力。要充分发挥医保对医改的牵引作用，全面实施总额预算管理下的按病种、按人头及床日付费等多元复合式医保支付方式，完善服务协议，运用差别化支付政策，促进分级诊疗，加强 DRGS 疾病分组付费方式的研究和探索，引导医疗机构主动向价值医疗方向转变。通过基金杠杆效应，促进定点医疗机构自我压控费用上涨，充分体现风险共担的原则，化解基金支付风险。（三）健全医保基金运行监管服务措施 首先，将三个目录进行规范管理，针对当下的药品库、诊疗项目以及服务设施等进行重新梳理;根据基本医疗、基本保障等作为运行原则，将药品、诊疗服务的支付范畴与标准进行合理的界定;其次，强化定点医疗机构与定点零售药店的管理，深入开展打击欺诈骗保专项行动，加大对违规行为的监督、查处力度，通过网络筛查、日常检查、专项检查、联合执法等形式，加强医保监督检查的力度、频次和覆盖面，形成持续高压态势。同时要与定点医疗机构、定点零售药店进行加强沟通联系，运用定期座谈、走访等形成沟通顺畅的协调机制，增强医、保双方在基金控制上的问题共识;另外要对稽查、查处等标准进行规划化，确保相关工作的执行质量;还可打造建立举报投诉机制，针对违规套取医保基金的现象进行举报，充分发挥出社会监督的力量。（四）深入推动“三医联动”改革“三医联动”改革中一是规范药品、医用材料的招标工作，将招标范围进行扩充，通过招标来将获得的优惠让渡给参保职工;二是强化医疗卫生体系的行业作风建设、强化医德医风教育，在诊疗服务当中提供最合适的服务;三是提升基层与社区医疗卫生服务水平，运用政策和经济杠杆引导参保职工直接在基层医疗机构就医，也可以达到降低医保支出的目标。四、结束语四、结束语 总而言之，医保基金运行风险是不容忽视的，需要医保基金管理部门对风险进行深入的分析，抓中风险存在的原因，才能够及时制定风险防范对策。参考文献 1张瀚心.医疗保险基金内部控制管理探析J.纳税，2019，13（15）：224-225.2张瀚心.从收支平衡看医保基金运行风险及其管控改革措施J.商讯，2019（11）：126-127.