三级查房规范与要求.ppt

2023/2/23 1 三级查房规范与要求三级查房规范与要求 三级查房评分（扣分）解析 项目 检查内容 准备工作：1.行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。2.站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实 习医师站在病人的左侧。3.准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。住院医师：1.详尽汇报病史(诊断思路治疗方案必要的辅助检查)。2.病史特点，治疗情况分析判断，相关检查结果分析判断。3.基本技能考核（选择体检内容考核其步骤手法是否规范正确）。4.查房前准备充分正确。整个过程应完整流畅具有较强的条理性和规范性。主治医师：1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。2.对病历的分析（诊断鉴别诊断治疗检查及预后）及提出解决主要问题的能力。3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。4.基本技能考核（选择相应项目）（副）主任医师：1.对下级医师汇报内容进行归纳评价。是否进行，归纳评价的水平和能力。2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径措施治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。3.结合病历，提供和介绍相关的进展情况。4.对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。5.检查护理质量（病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量）。6.检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）病房交接班：1.医务人员着装整洁，站立端正。2.交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重危病人重点交班。3.医师对重点病人补充交班内容 医疗措施落实：1.医嘱开具规范，内容清楚、完整。2.检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）。3.治疗医嘱执行到位、规范 一、一般要求一、一般要求 1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次依次而入而入；2）站位站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧；准备工作准备工作 3）准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料影像资料和查房必需用品查房必需用品等（携带快快速手消毒剂，查房前人人消毒速手消毒剂，查房前人人消毒）。二、各级医生职责二、各级医生职责 住院医师 主治医师 （副）主任医师 住院医师职责：住院医师职责：1）汇报内容汇报内容：大病史、规范化体检、有诊断和鉴别诊断意义的阳性及阴性症状和体征，辅助检查、实验室检查，临床思路清晰思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，提出存在的问题及诊治难点问题及诊治难点。每漏一项扣2.5分，扣完为止。2）汇报过程流畅流畅，逻辑清晰清晰。汇报不流畅扣2分，逻辑混乱扣2分。主治医师职责：主治医师职责：1）补充病史补充病史：未补充病史扣3分，补充病史无重点扣2分。2）简要总结总结病情、诊疗情况及提出鉴别诊鉴别诊断断思路，对诊治难点进行初步分析：未突出重点扣2分，逻辑思路不清扣2分，无倾向性鉴别诊断意见的扣3分，对诊疗难点无分析的扣3分。3）提出目前需要解决的问题：未提出问题的扣4分，提出问题但不明确扣2分。（副）主任医师职责：（副）主任医师职责：1）关键性病史关键性病史的询问：无重点询问关键病史扣5分，询问散乱扣2分。2）对重要部位及阳性体征进行体检体检并进行示教：未对重点部位和阳性体征进行体检扣5分；已作体检但未示教扣2分。3）评价评价病史书写及护理质量，影像资料判读，分分析析实验室检查结果：每缺一项扣2分；检查各项医疗核心制度落实情况（会诊制度、谈话制度、告知制度、疑难病例讨论等）：未查的扣3分。（副）主任医师职责：（副）主任医师职责：4）分析病情条理清晰条理清晰，并有明确的指导明确的指导意见：分析不清、条理不清扣3分，没有初步（或明确）诊断的扣3分，没有下一步诊疗意见扣3分。5）详细告知患者或家属疾病进展过程和可能出现的问题：未告知或告知不明确扣2分；询问患者或家属要求及疑问，并提出解决意见：未询问或没有明确的解决方案扣3分；告知下级医师后续诊疗过程中的注意事项：未告知的扣2分。6）针对患者疾病进行国内外新进展国内外新进展的讲授：没有讲国内外新进展扣5分，有讲国内外新进展但没有结合本病人的扣2分。（副）主任医师职责：（副）主任医师职责：7）结合“三基”要求（包括影像资料及心电图等阅读）对下级医师提问对下级医师提问，下级医师作出回答，同时提出问题：没有提问扣3分，回答不到位扣2分。8）对病人的饮食要作出指导、了解患者睡眠、一般状况及舒适度，告知首席（责任）护士如何进行针对性护理：缺1项扣2分。9）查房前后按照六步洗手法洗手：查房前未洗手扣2分，查房后未洗手扣2分，洗手不规范扣2分。三、医嘱措施落实三、医嘱措施落实 1）医嘱开具规范，内容清楚、完整；2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）；3）治疗医嘱执行到位、规范。温馨提示：三级医生查房后医嘱一定要落实。四、病房交接班四、病房交接班 1）医务人员着装整洁，挂牌服务，站立端正；2）交班口齿清楚，声音响亮，情况熟悉，重危病人、新病人、手术病人重点交班。3）医师对重点病人补充交班内容。五、总体评价各级医师的礼节要求：五、总体评价各级医师的礼节要求：住院医师：查房开始规范的将病历递交（副）主任医师，然后汇报病史。主治医师：查房前向患者有礼貌的交待此次查房上级医师情况，如“今日请XX（副）主任医师给你查房，请你配合”，并请无关人员离开病房。（副）主任医师：查房前要与患者或家属交流一下，查体要有爱伤概念（保护性手法），查房结束后要安慰鼓励患者，树立信心。查房过程中以床号或不礼貌称呼替代患者姓名扣4分，有一人没有做好礼节扣1分。查房氛围不佳扣1分，（副）主任医师没有熟练驾驭整个查房过程扣2分，三级医师配合不默契扣2分。六、查房队列顺序示意图查房队列顺序示意图 主任医师/副主任医师 主治医师 床头 病人 床尾 住院医师 总住院医师 进修、实习、轮科医师 进修、实习、轮科医师 进修、实习、轮科医师 进修、实习、轮科医师 护士长 责任护士 进修、实习、轮科医师 住院医师