一级综合医院等级评审综合考评细则A.doc

南京市一级综合医院等级评审标准与细则 （试行） 南京市卫生局 二○一○年十月二十八日 南京市一级综合医院等级评审标准与细则 第一部分 否决指标 否决指标共五条，被评审医院必须全部达标，才能进入准入指标的评审程序。（卫生行政部门同意不设产科的可以作为参考） 第二部分 准入指标 准入指标共十条，其中六条为必须达标，四条为参考指标，（参考指标至少两条达标），才能进入评审程序。 第三部分 综合评审细则 综合考评指标共有五项，总分合计500分。一级甲等医院必须最终总得分450分以上，一级乙等医院得分在375分以上方可具备一级综合医院资格。 总分：500分 一、医院管理150分（其中，基本条件50分、行政管理50分、信息与设备50分）；二、医疗技术100分； 三、医疗质量100分；四、护理管理80分；五、医疗服务70分。 一级综合医院等级评审否决指标 （第一部分） 评审项目 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标 依法执业 违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《医师执业注册暂行办法》等法律法规。 严重超范围，超权限开展诊疗活动。 1、查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。 2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。 3、重点查开展的手术项目及医师权限。 符合□ 不符合□ 是□ 否□ 医疗安全 评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、完全责任的二级医疗事故、重大院内感染事件。 查阅省、市医疗事故技术鉴定结论。查阅医疗机构医疗纠纷档案记录。 有□ 无□ 是□ 否□ 重大事件 医院评审前一年发生下列事件之一： 1、因管理原因导致火灾、爆炸、重大刑事案件；2、市卫生局等行政管理部门通报的重大事件。 查有关文件、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。 1、是□ 否□ 2、是□ 否□ 是□ 否□ 行风建设 病人综合满意度到≧80% 职工综合满意度到≧80% 由评审组随机抽查病人、职工，发放问卷调查表，电话查询出院病人。 合格□ 不合格□ 是□ 否□ 广告设置 发布夸大诊疗范围，技术水平和疗效的虚假不实广告被投诉或受到相关管理部门警告与查处。 查看近三年广告发布有关资料。 合格□ 不合格□ 是□ 否□ 一级综合医院等级评审准入指标 （第二部分） 评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 必 达 指 标 参 考 指 标 一、核定床位数* 1、开放床位数≧20张且≦99张 1、查有关文件 2、查医院统计室业务报表 1、实际开放床位= 张—张 是□ 否□ 二、科室设置 临床科室：内（儿）、外、妇、； 医技科室：药剂、检验、影像（检验、影像可同城互认）手术室、消毒供应室； 职能科室：办公室、行政科、医务科、护士长、病案室。 1、查医院机构设置资料 2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况 3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员 查看科室编制，有无挂牌 查看科室工作室台帐 是□ 否□ 三、门（急）诊工作量与急诊面积 日平均门（急）诊量≧50人次 日平均门急诊人次占用净使用面积≥2.5平方米 查统计报表及相关资料 日平均门急诊 量 人次 是□ 否□ 四、医疗安全、质量管理 按照规定报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率≧95% 建有医疗护理等各项规章制度和人员岗位职责 1、查报告内容和时间 2、查接待处理登记报告记录及原始资料 3、查阅相关资料 符合□ 不符合□ 是□ 否□ 五、传染病登记报告* 1、实施传染病网络直报 2、甲类传染病0漏报 3、乙类传染病漏报率≦1% 查疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况 1、直报□非直报□ 是□ 否□ 六、完成指令性任务* 及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100% 查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务 完成情况= % 是□ 否□ 七、医疗收费、 1、收费项目标准实行公示 2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务 3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上 4、药品收入占业务总收入之比≦60% 1、现场考核 2、查财务收费系统 3、向有关部门了解 4、查财务统计报表 1、有□ 没有□ 2、有□ 没有□ 3、有□ 没有□ 4、符合□ 不符合□ 是□ 否□ 八、信息与药械设备管理 1、病房、门诊有信息化管理系统 2、不使用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理， 3、开展临床诊疗有相应的设备 现场考查运行情况 现场抽查药品器械 查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件 能□ 不能□ 是□ 否□ 九、技术准入管理* 新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生行政部门审批 查2007年1月1日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历 批准项目： 未批准项目： 是□ 否□ 十、卫生技术人员配备比例* 1、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80% 2、床位使用率≧70% 3、床位建筑面积比1：45平方米 查人事科资料，床位数按实际开放计算 查阅相关文件 符合 不符合 是□ 否□ 南京市一级综合医院等级评审与评价细则 （总分500分） 一、医院管理：150分 评审项目 分值 指标要求 评审方法 扣分原因 得分 （一）基本条件 50分 1、科室设置 12分 1-1科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要相适应。 临床科室 4 1-1-1设有内科（儿）、外科、妇（产）科、中医（针灸）科、康复科、家庭病床。 1、查看《医疗机构执业许可证》。 2、查看卫生行政部门批复文件。 3、现场查看。 每一项不达要求扣1分 医技科室 4 1-1-2设有药房、化验室、影像科、消毒供应室。 行政科室 4 1-1-3设有办公室、行政科、医务科、护士长、信息统计（档案）室。预防保健室（含妇幼、计划生育技术指导）。 2、床位设置 6 1-2-1住院床位总数20-99张。 3、人员配备 14分 要达到基本要求中卫技人员的比例。 定员 4 1-3-1实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 1、查看人事部门档案及聘用文件。 2、查看机构人员花名册。 3、查看专业技术人员资质证书。 4、查看执业许可证 一项不达标扣1分 卫生技术人员 4 1-3-2 卫技人员床位比为0.8：1以上 病区护理人员床位比0.4：1以上。 人员职称要求 4 1-3-3至少有1名副主任医师，3-5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。其中预防保健人员占20%以上。 4、房屋面积 8 1-4-1每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米。每床位净使用面积≥4.5平方米 日平均门急诊人次占用面积≥2。5平方米 现场查看土地使用证、建筑许可证，查看统计资料 一项不达标2分 5、基本诊疗设备配置 12 1-5-1 1、基本设备：心电图机、除颤仪、洗胃器、电动吸引器、简易呼吸机、妇科检查床、冲洗车、气管插管、吸氧设备、万能手术床、必要的手术器械、血球仪、尿液分析仪、血生化仪、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。 2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。 1、现场查看，每少一项基本设施扣1分。 2、现场查看每缺少一样望梅止床单元设备设备扣0.5分，扣完为止。 一项不达标扣1分 3、现场查看不符合要求2-4分 （二）、行政管理 50分 1、组织机构 6 1-2-1有一位院领导分管业务工作，建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责。 查看工作制度、岗位职责。 不达标扣2-6分 2、严格依法执业 6 1-2-2严格执行医疗卫生管理法律、法规，部门规章，措施落实。 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位资格并依法注册，无超范围执业。《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。 抽考部分管理、医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况。检查执业登记情况。 一项不达标扣2-6分 3、财务管理（含物价管理） 6 1-2-3 设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。建立会计档案和管理制度。会计监督审计制度健全。 现场查看人员资质、科室设置情况。查看会计档案及相关管理工作制度。随机抽查医疗收费标准及收费情况。 一项不达标扣1分 4、安全保障管理 6 1-2-4 建立健全医院安全保卫管理制度，有专人负责安全管理并定期检查。　配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。要制定医院发生火灾、地震、中毒等重大突发事故、事件处理预案。 查看工作方案、检查记录。查看相关管理措施。现场查看替代光源和备用电源。查看事故处理预案。 一项不符扣1分 5、人员培训管理与人才结构 6 1-2-5 有培训计划和考核记录，制定各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案 保障职工合法权益，落实国家各项社会保障措施 查看培训计划、考核记录和业务技术档案，查阅资料，访问职工。不达标扣2-6分 6、制定发展规划和工作计划 5 1-2-6 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。 查看建设规划和工作计划。 不达标扣2-6分 7、健全岗位职责和工作制度 5 1-2-7 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。 健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。 现场查看各类岗位职责工作制度。抽考部分医务人员学习掌握情况。查看相关文件制度汇编。一项不符扣1分。一项不达标扣1分 8、后勤保障 4 1-2-8 一般物资实行定额管理。采购、验收、入库、发放、报废手续健全。重视院内绿化，道路流程合理。建筑管理设有残疾人无障碍通道，车辆停放有序，医院无危房 查看相关工作记录、现场查看情况。 一项不达标扣1分 9、环境管理 3 1-2-9 重视医院环境保护，保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。门诊、病房等医疗区禁止吸烟。 现场查看。一项不