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创伤和战伤创伤和战伤 Trauma and Military injury 前言前言 刚刚刚过去的二十世纪是人类物质文明刚过去的二十世纪是人类物质文明和医学发展最快的一个世纪，许多过去原和医学发展最快的一个世纪，许多过去原因不明的疾病现在能从分子水平上找到根因不明的疾病现在能从分子水平上找到根源；一些过去认为的不治之症现在已经有源；一些过去认为的不治之症现在已经有了新的疗法；过去造成尸横遍野烈性传染了新的疗法；过去造成尸横遍野烈性传染病现已得到有效的控制；病现已得到有效的控制；导管技术“无孔导管技术“无孔不入”，不入”，外科手术已无禁区，新的诊疗技外科手术已无禁区，新的诊疗技术层出不穷，医学的进步为人类的健康做术层出不穷，医学的进步为人类的健康做出了不可磨灭的贡献出了不可磨灭的贡献 但是但是创伤创伤 前言前言 创伤死亡调查：创伤死亡调查：美国美国 20世纪世纪20年代年代 第第7位位 60年代年代 第第4位位 35以下人群以下人群 第第1位位 中国中国 1957年年 第第9位位 1975年年 第第7位位 1995年年 第第4位位 全世界创伤致死全世界创伤致死 100余万人余万人/年年 伤伤 数千万人数千万人/年年 中国中国 死死 10余万人余万人/年年 伤伤 数百万人数百万人/年年 第一节第一节 创伤和战伤概论创伤和战伤概论 一一 概念和分类概念和分类 （一）（一）概念概念 创伤（创伤（trauma）广义广义机械、物理、化学、生物等因素机械、物理、化学、生物等因素造成的机体损伤。造成的机体损伤。狭义狭义机械性致伤因素作用于机体所机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。战伤（战伤（war wound）战斗中由武器直接战斗中由武器直接或或 间接造成的损伤以及因战斗或战争环境造间接造成的损伤以及因战斗或战争环境造成的机体损伤。成的机体损伤。一一 概念和分类概念和分类 （二）分类（二）分类 1、按致伤因素分类、按致伤因素分类 2、按受伤部位和组织器官分类、按受伤部位和组织器官分类 3、按受伤后皮肤完整性分类、按受伤后皮肤完整性分类 4、按伤情轻重分类、按伤情轻重分类 5、战伤的特殊分类、战伤的特殊分类 按致伤因素分类按致伤因素分类 刃器伤刃器伤 钝器伤钝器伤 冲击伤冲击伤 挤压伤挤压伤 烧伤、冷伤烧伤、冷伤 火器伤火器伤 爆震伤爆震伤 毒剂伤毒剂伤 核放射伤核放射伤 复合伤复合伤 按受伤部位和组织器官分类按受伤部位和组织器官分类 部位（系统）：部位（系统）：颅脑损伤颅脑损伤 颈部损伤颈部损伤 胸胸部损伤部损伤 腹部损伤等腹部损伤等 组织器官：组织器官：脑挫裂伤脑挫裂伤 气管损伤气管损伤 肋骨骨肋骨骨折折 肝破裂等肝破裂等 按受伤后皮肤完整性分类按受伤后皮肤完整性分类 （1）开放性）开放性：擦伤（擦伤（abrasion）、撕裂伤）、撕裂伤 (laceration)、切割伤、砍伤、刺伤等、切割伤、砍伤、刺伤等 伤道类型伤道类型：贯通伤贯通伤 盲管伤盲管伤 切线伤切线伤 反跳伤等。反跳伤等。（2）闭合性：）闭合性：挫伤挫伤(contusion)扭伤扭伤(sprain)挤压伤挤压伤(crush injury)震荡伤震荡伤(concussion)关关 节脱位节脱位 闭合性骨折闭合性骨折 闭合性内脏损伤等。闭合性内脏损伤等。按伤情轻重分类按伤情轻重分类 一般分类：一般分类：轻轻 中中 重重 各专科有不同的分类方法及原则各专科有不同的分类方法及原则 战伤的特殊分类战伤的特殊分类 一般分类：一般分类：伤类伤类 伤部伤部 伤型伤型 伤势等伤势等 伤式分类：伤式分类：大出血大出血 窒息窒息 休克休克 昏迷昏迷 骨骨折折 气胸气胸 截肢截肢 抽搐等。抽搐等。收容分类收容分类：救治分类救治分类 后送分类后送分类 伤标：伤标：红红重伤重伤 白白骨折骨折 蓝蓝放放射损伤射损伤 黑黑传染病传染病 黄黄化学毒剂化学毒剂 分类牌：分类牌：主要用于救治分类和后送分类主要用于救治分类和后送分类 二二 病理病理 （一）局部反应（一）局部反应（二）全身反应（二）全身反应（三）组织修复和创伤愈合（三）组织修复和创伤愈合（四）创伤并发症（四）创伤并发症 二二 病理病理 （一）局部反应（一）局部反应创伤性炎症创伤性炎症 组织细胞损害组织细胞损害 创伤创伤 出血、伤口污染出血、伤口污染 炎性介质、细胞因子释放炎性介质、细胞因子释放 细菌侵入细菌侵入 血管通透性增加血管通透性增加 充血、渗出充血、渗出 炎症反应炎症反应 中性、吞噬细胞中性、吞噬细胞 清除细菌、异物、坏死组织清除细菌、异物、坏死组织 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出 充填裂隙、促进修复。充填裂隙、促进修复。休克休克 反应强烈、渗出过多反应强烈、渗出过多 水肿水肿 代谢变化代谢变化 二二 病理病理 （二）全身反应（二）全身反应 1、神经内分泌的变化、神经内分泌的变化 2、代谢变化、代谢变化 3、免疫系统变化、免疫系统变化 ACTH 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴 ADH 水钠吸收水钠吸收 GH 尿量尿量 交感神经交感神经-肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴 儿茶酚胺儿茶酚胺 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 排排K+H+,保保Na+1、神经内分泌的变化、神经内分泌的变化 创创伤伤 疼痛疼痛 紧张紧张 失血失血 失液失液 2、代谢变化、代谢变化 （1）基础代谢率增高，能量消耗增加，）基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加加 高血糖、高乳酸血症、血中游离高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，负氮平衡。负氮平衡。（2）水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失）水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调调 3、免疫系统变化、免疫系统变化 创伤创伤 1 1、免疫抑制因子、免疫抑制因子 2 2、免疫抑制细胞、免疫抑制细胞 3 3、神经、神经-内分泌内分泌-免疫功能网络紊乱免疫功能网络紊乱 吞噬细胞吞噬细胞 淋巴细胞淋巴细胞 细胞因子细胞因子 功能下降功能下降 对感染的易感性对感染的易感性 增加增加 二二 病理病理 （三）组织修复和创伤愈合（三）组织修复和创伤愈合 组织修复的基本方式：组织修复的基本方式：由伤后增生由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。接或替代损伤后的缺损组织。理想修复：理想修复：组织缺损完全由原来组织缺损完全由原来性性质质的细胞来修复，恢复原有的结构和功的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。能。1、组织修复的基本过程、组织修复的基本过程（1）炎症期）炎症期伤后立即发生，持续伤后立即发生，持续35天天 血管和细胞反应血管和细胞反应;免疫应答免疫应答;血液凝固血液凝固和纤维蛋白溶解和纤维蛋白溶解.目的目的是清除损伤后坏死是清除损伤后坏死组织及异物，充填伤口，为组织再生和组织及异物，充填伤口，为组织再生和修复奠定基础。修复奠定基础。1、组织修复的基本过程、组织修复的基本过程（2）再）再/增生期增生期组织再生、分化和肉芽组织生组织再生、分化和肉芽组织生成，约成，约46周。周。成纤维细胞成纤维细胞 创伤创伤 局部炎症局部炎症 内皮细胞内皮细胞 组织基质（胶原）组织基质（胶原）肉芽组织肉芽组织 新生血管新生血管 2448h 增值、分化增值、分化 迁移迁移 合成、分泌合成、分泌 脱离基膜脱离基膜 1、组织修复的基本过程、组织修复的基本过程(3)塑性期塑性期通过各种介质、酶的作用和通过各种介质、酶的作用和运动应力作用，运动应力作用，调整修复调整修复组织，进一步组织，进一步改改构和重建构和重建，以适应生理功能。，以适应生理功能。胶原纤维交联增加、强度增大；胶原纤维交联增加、强度增大；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退；过度丰富的毛细血管网消退；伤口的粘蛋白及水分减少等。伤口的粘蛋白及水分减少等。2、创伤愈合的基本类型、创伤愈合的基本类型（1）一期愈合）一期愈合组织修复以原来组织修复以原来性质性质的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，疤痕较小，无感染、血肿或坏死组织，疤痕较小，修复快，结构和功能达到或接近正常组修复快，结构和功能达到或接近正常组织。织。（2）二期愈合）二期愈合以纤维组织修复为主，以纤维组织修复为主，疤痕较大，不同程度地影响结构和功能。疤痕较大，不同程度地影响结构和功能。3、影响创伤愈合的因素、影响创伤愈合的因素（1）感染）感染最常见。损害细胞和基质。最常见。损害细胞和基质。（2）损伤重、坏死组织多或有异物存留。）损伤重、坏死组织多或有异物存留。（3）局部血运障碍：局部血管直接受损；）局部血运障碍：局部血管直接受损；伤口包扎过紧，缝合张力过大，止血带应伤口包扎过紧，缝合张力过大，止血带应用过久；休克；原发血管病（静脉曲张，用过久；休克；原发血管病（静脉曲张，脉管炎等）。脉管炎等）。（4）局部处理不当：制动不妥、清创不利等。）局部处理不当：制动不妥、清创不利等。（5）全身因素：营养不良；大量使用细）全身因素：营养不良；大量使用细胞增生抑制剂；免疫功能低下；全身性胞增生抑制剂；免疫功能低下；全身性严重疾病。严重疾病。（四）创伤并发症（四）创伤并发症 1、感染：、感染：伤口污染；免疫功能下降；伤口污染；免疫功能下降；肠原性感染。肠原性感染。2、休克：、休克：失血性休克、感染性休克。失血性休克、感染性休克。3、脂肪栓塞综合征：、脂肪栓塞综合征：可见于严重的长管骨可见于严重的长管骨折。主要病变部位是肺。折。主要病变部位是肺。4、应激性溃疡。、应激性溃疡。5、凝血功能障碍。、凝血功能障碍。6、器官功能障碍：、器官功能障碍：ARF ARDS等严重等严重内脏并发症；心脏、肝功能损害；内脏并发症；心脏、肝功能损害；具体部位及器官并发症。具体部位及器官并发症。第二节第二节 创伤的诊断和治疗创伤的诊断和治疗 一一 创伤的诊断创伤的诊断 （一）受伤史（一）受伤史对了解损伤机制和估对了解损伤机制和估计伤情及演变有重要价值。计伤情及演变有重要价值。1、受伤情况、受伤情况：致伤原因（类型、性质、程：致伤原因（类型、性质、程度）；时间、地点（受伤环境）；暴力度）；时间、地点（受伤环境）；暴力大小、着力部位、作用方式（直接或间大小、着力部位、作用方式（直接或间接）、作用持续时间；受伤姿势等。接）、作用持续时间；受伤姿势等。2、伤后表现及演变过程、伤后表现及演变过程 不同部位的创伤有不同的表现，相同不同部位的创伤有不同的表现，相同 部位的创伤表现也不尽相同；了解病情的部位的创伤表现也不尽相同；了解病情的 演变可有助于判断伤情性质及轻重；不要演变可有助于判断伤情性质及轻重；不要 忽视伤后处理情况。忽视伤后处理情况。伤口及出血伤口及出血：估计失血量、口渴等。：估计失血量、口渴等。头部损伤头部损伤：意识状态、昏迷时间、肢：意识状态、昏迷时间、肢 体运动情况等。体运动情况等。胸部损伤胸部损伤：呼吸情况、胸痛、咳嗽等。：呼吸情况、胸痛、咳嗽等。3、伤前情况、伤前情况既往史既往史 相关疾病：高血压、出血史、慢性消耗性相关疾病：高血压、出血史、慢性消耗性疾病、陈旧骨折等；疾病、陈旧骨折等；长期应用皮质激素、细胞毒性药物史等；长期应用皮质激素、细胞毒性药物史等；饮酒；饮酒；手术史；手术史；药物过敏史；药物过敏史；输血史。输血史。（二）体格检查（二）体格检查 分清轻重缓急，急、危、重者先分清轻重缓急，急、危、重者先积极抢救，并在急救中逐渐检查。积极抢救，并在急救中逐渐检查。（二）体格检查（二）体格检查 1、首先观察生命体征及面容、意识、体位、首先观察生命体征及面容、意识、体位等，特别注意有无窒息、休克、大出血等，特别注意有无窒息、休克、大出血等，然后进行全身情况检查。等，然后进行全身情况检查。2、根据受伤史及突出体症