3跟骨骨折.ppt

跟骨骨折跟骨骨折 WANGBIN WANGBIN 教学目的教学目的 熟悉：跟骨骨折的病因病理熟悉：跟骨骨折的病因病理 掌握：跟骨骨折的手法整复要点。掌握：跟骨骨折的手法整复要点。一、应用解剖一、应用解剖 1.1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担弓的后臂，负担60%60%的重量。的重量。足底负重点 WANGBIN 内侧纵弓内侧纵弓 足横弓足横弓 外侧纵弓外侧纵弓 足底负重弓示意图 2.2.足部的负重弓足部的负重弓 WANGBIN 3.3.跟骨结节是跟腱附跟骨结节是跟腱附着处，受比目鱼着处，受比目鱼肌、腓肠肌收缩肌、腓肠肌收缩的牵拉，使足部的牵拉，使足部出现跖屈动作。出现跖屈动作。跟腱跟腱 跟骨结节跟骨结节 WANGBIN 解剖形态学解剖形态学 解剖形态学解剖形态学 WANGBIN 结节关节角结节关节角 跟骨结节上缘与跟骨结节上缘与跟距关节面成跟距关节面成30304545的结节关节角，的结节关节角，为跟距关系的重要为跟距关系的重要标志。标志。WANGBIN GissaneGissane角角 认识关节结节角（认识关节结节角（bohlerbohler角）意义角）意义 构成足弓后臂，弹簧作用构成足弓后臂，弹簧作用 维持足够跖屈的力量维持足够跖屈的力量 骨折整复标准骨折整复标准 3045 .WANGBIN 跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的附着处。附着处。跟骨底面观跟骨底面观 跟骨内侧面观跟骨内侧面观 载距突载距突 跟舟跟舟韧带韧带 WANGBIN 二二、病因病理病因病理 病因病因 传达暴力所致：传达暴力所致：从高处坠下，足从高处坠下，足跟着地，身体重跟着地，身体重力传至跟骨，造力传至跟骨，造成骨折；成骨折；传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图 WANGBIN 暴力性质暴力性质 剪切应力剪切应力 压缩应力压缩应力 亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。撕撕脱脱骨骨折折示示意意图图 WANGBIN 不波及跟距关节面的骨折不波及跟距关节面的骨折 跟骨结节纵形骨折；跟骨结节纵形骨折；跟骨结节横形骨折，又称跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形鸟嘴形”骨折；骨折；载距突骨折；载距突骨折；跟骨前端骨折；跟骨前端骨折；接近跟距关节的骨折。接近跟距关节的骨折。病理病理 根据骨折线是否波及跟距关节面分为两类：根据骨折线是否波及跟距关节面分为两类：WANGBIN 跟骨结节横行跟骨结节横行 骨折骨折X线示意线示意 跟骨结节横行跟骨结节横行骨折模式图骨折模式图 跟骨结节纵行跟骨结节纵行骨折模式图骨折模式图 WANGBIN 不不波波及及跟跟距距关关节节面面骨骨折折 骨折移位不大，结节关节角改变不大骨折移位不大，结节关节角改变不大 WANGBIN 波及跟距关节面的骨折波及跟距关节面的骨折 外侧跟距关节塌陷骨折外侧跟距关节塌陷骨折 全部跟距关节面塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折 此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。WANGBIN 波波及及跟跟距距关关节节面面骨骨折折 骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎弹性差，创伤性关节炎 WANGBIN WANGBIN Essex-Lopresti(1952)分型分型 WANGBIN Sanders Classification WANGBIN 三、诊断要点三、诊断要点 1 1、外伤史，多由高处坠下；、外伤史，多由高处坠下；2 2、跟部肿痛，不能负重；、跟部肿痛，不能负重；3 3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增宽及内、外翻畸形等平，后跟增宽及内、外翻畸形等 WANGBIN 常规检查脊柱和颅脑的情况常规检查脊柱和颅脑的情况 常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）症状）颈椎、颈椎、T12T12L1L1骨折（疼痛、腰功能）骨折（疼痛、腰功能）WANGBIN 影像学检查影像学检查 X X线摄片线摄片 体位：侧位、轴位、体位：侧位、轴位、BrodenBroden位片位片 CTCT检查检查 可详细了解关节面的损伤严重程度；可详细了解关节面的损伤严重程度；关节内骨折块的大小移位方向关节内骨折块的大小移位方向 三维重建可详细描述折端每一个组成部分三维重建可详细描述折端每一个组成部分的移位的移位 指导制定术前计划指导制定术前计划 WANGBIN 跟骨骨折跟骨骨折X线侧位示意图线侧位示意图 跟骨骨折轴位跟骨骨折轴位X线示意图线示意图 WANGBIN 四、治疗方法四、治疗方法 目的：恢复结节关节角的正常角目的：恢复结节关节角的正常角度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关节炎的出现。创伤性关节炎的出现。WANGBIN 无移位：禁负重无移位：禁负重4 46 6周，外敷活血祛瘀药周，外敷活血祛瘀药 有移位：麻醉下手法整复有移位：麻醉下手法整复 克氏针撬拨法克氏针撬拨法 外固定支架外固定支架 石膏外固定石膏外固定 预后：创伤性关节炎预后：创伤性关节炎 步行疼痛步行疼痛关节融合术关节融合术 不波及跟距关节的骨折不波及跟距关节的骨折 移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈3 34 4周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。WANGBIN 跟骨骨折小夹板跟骨骨折小夹板 固定示意图固定示意图 骨块明显移位，应予骨块明显移位，应予以整复：双手紧扣跟骨以整复：双手紧扣跟骨两侧，先矫正骨折的侧两侧，先矫正骨折的侧方移位和骨体增宽，然方移位和骨体增宽，然后向下牵引以恢复结节后向下牵引以恢复结节关节角；关节角；WANGBIN 波及跟距关节的骨折波及跟距关节的骨折 复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，可复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，可考虑作关节融合术。考虑作关节融合术。WANGBIN 治治 疗疗 现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上的改变主要集中于：（的改变主要集中于：（1 1）关节结节角及）关节结节角及GissaneGissane角的角的异常改变；（异常改变；（2 2）后关节面的平整性及完整性受到破）后关节面的平整性及完整性受到破坏。坏。波及到关节面的应手术治疗波及到关节面的应手术治疗 优点：关节面的解剖复位优点：关节面的解剖复位 缺点：皮肤软组织条件要求较高，切口的愈合风险问题缺点：皮肤软组织条件要求较高，切口的愈合风险问题 WANGBIN 中医药治疗中医药治疗 骨折三期辨证施治疗骨折三期辨证施治疗 早期早期 中期中期 后期后期 WANGBIN 跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗 19891989年年 Paley Paley 的著名文章的著名文章 Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）形象的形容了跟骨骨折处理的难度！形象的形容了跟骨骨折处理的难度！治疗方案发展简史（治疗方案发展简史（150150年）年）1818和和1919世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，预防感染，挽救生命。术，预防感染，挽救生命。19081908年，年，CottonCotton和和WilsonWilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。19201920年，年，CottonCotton和和WilsonWilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。19301930s s 19601960s s，BohlerBohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。的问题。19571957年年BohlerBohler的手法牵引复位的手法牵引复位+石膏固定术。石膏固定术。1960s1960s 1970s1970s，又流行非手术治疗。，又流行非手术治疗。19801980年后，年后，CTCT及影像技术的发展，使切开复位手术成为公及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的最佳治疗方案。认的最佳治疗方案。治疗原则（俞光荣）：治疗原则（俞光荣）：基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以跟骨骨折的复位固定应满足以下要求下要求:(1)(1)准确复位准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,(3)(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,(4)(4)恢复恢复GissaneGissane角、角、BohlersBohlers角和后足的负重轴线。角和后足的负重轴线。另外另外,固定应可靠，稳定固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重允许早期功能锻炼和负重,减少术减少术后疼痛和关节僵硬后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。同时应减少软组织损伤及切口并发症。治疗方法治疗方法:（1 1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定）。撬拨复位石膏固定）。（2 2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。针）。（3 3）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）。矫形手术）。非手术治疗：保守治疗非手术治疗：保守治疗 对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位,进行早期活动和负重进行早期活动和负重,通过休息、通过休息、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀,并使关并使关节间的纤维化与粘连降至最低节间的纤维化与粘连降至最低,保存后足的部分活动功能。保存后足的部分活动功能。损伤小，可保留后足的部分功能损伤小，可保留后足的部分功能,但可发生畸形愈合，晚但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。期常需接受截骨矫形等手术治疗。主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。折患者。闭合复位石膏外固定术闭合复位石膏外固定术 相对减少骨折畸形愈合。相对减少骨折畸形愈合。不能达到骨折解剖复位不能达到骨折解剖复位,容易发生骨折再移位，容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，易遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节僵硬足跟造成后足关节僵硬足跟疼痛。疼痛。适