上消化道大出血的外科处理前言急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症，其年发病率约为50-150/10万人1病死率与病因误诊率高达10%与20%2上消化道大出血的手术治疗上消化道大出血病因和鉴别诊断上消化道大出血处理原则上消化道大出血诊治流程目录上消化道大出血病因和鉴别诊断溃疡性和糜烂性病变肿瘤全身性疾病血管病变胆道和胰腺疾病上消化道大出血病因其他正确进行上消化道大出血病因鉴别诊断的基础•病史•体格检查•辅助检查诊断难点•出血部位•出血病因•出血程度鉴别诊断的临床思维•是否是消化道出血?去伪存真口、鼻、咽、呼吸道出血?进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）?•是上消化道出血还是下消化道出血?•如果考虑上消化道出血，是什么病引起的出血？胃溃疡出血重度食管静脉曲张重度食管静脉曲张破裂出血急性糜烂出血性胃炎肿块型和溃疡型胃癌胃恒径动脉破裂出血(Dieulafoy病)上消化道大出血处理原则上消化道大出血处理原则处理原则必要时介入治疗、积极的手术治疗迅速稳定病人的生命体征评估出血及严重程度,动态观察血压和心率急诊行上消化道内镜检查及治疗确定上消化道出血最可能病因确定出血部位消化道出血程度分级分级失血量血压脉搏血红蛋白症状轻度成人失血量<500ml，占总循环量的15%基本正常正常无变化可有头昏中度成人失血量800-1000ml，占总循环量的20%下降100-120次/分70-100g/L一时性昏眩、口渴、心烦、少尿重度成人失血量>1500ml，占总循环量的30%以上收缩压80mmHg以下>120次/分<70g/L心悸、四肢厥冷、冷汗、少尿或无尿、神志恍惚消化道出血程度分级预后的评估积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危预后的评估上消化道大出血的手术治疗诊断明确但药物和介入治疗无效者内镜治疗不能止血的非静脉曲张性消化道出血诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗手术治疗适应症胃、十二指肠溃疡门脉高压症肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等造成胆道出血胃癌可能需要外科处理的上消化道大出血的病因急性糜烂性胃炎活动性出血的判断症状好转脉搏及血压稳定尿量足（>30ml/h）出血停止活动性出血的判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降RBC、Hb、Hct继续下降，Ret持续增高4123活动性出血补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高5胃管抽出物有较多新鲜血...
