三级医院科主任职责与绩效考核实施细则20170413.docx

科主任职责与绩效考核实施细则（草案） 按照医院管理规范和三级医院评审细则，为进一步落实《医疗质量管理办法》，促进医院精细化管理，提高医院运行绩效水平，满足“三级”医院评审要求，特制定科主任考评细则。 一、 科主任考核实施细则指导思想：为明确科主任任期内的工作目标与职责、权利，医院实行科主任负责制。医院给予了科主任相应的责、权、利，同时对科主任进行职责与绩效考核，制定科主任负责制实施细则。实施细则里包括了科主任的月度、年度绩效考核，科主任辞职、免职等内容。 二、 科主任考核的内容 对科主任的考核分为月度考核和年度考核两种。 月度考核规则：分为临床科主任、门急诊科主任、麻醉科主任、医技科主任、职能部门负责人考核评分细则，总分为100分。全面负责副主任考核按科主任考核评分。副主任、护士长考核评分按科主任扣分80%、60%承担相应责任。 月考核项目：各临床科主任、门急诊科主任、麻醉科主任、医技科主任、按医德医风、行政管理、医疗（医技）质量、核心制度、医疗安全管理、病房（窗口）管理建立月度考核评分细则；各职能部门按照公共考核内容、科室业务范围、满意度等建立月度考核评分细则。 年度考核规则：年度考核分=月度考核平均分×90%+年度考核项目评分×10%（月度平均分占90%，年度考核项目占10%）。 年度考核内容：科研（论文与课题）、教学、新技术、新业务、学科建设按年度进行考核，总分100分。 三、科主任考核的实施 月度考核评分：月度考核按细则评分标准上进行评分，评分用于月绩效工资发放核算依据，月绩效工资=未扣减前绩效工资×考核分数/100：年度考核项目评分作为科主任年终考核奖发放核算依据，年终考核奖=未扣减年终奖×（月度考核平均分× 90%+年度考核项目评分×10%)/100。职能部门月度考核由各分管领导进行考核，其他由医院质量与安全管理办公室进行考核，各科室、部门负责人年度考核由院质量与安全管理办公室汇总初步考核意见，提交医院质量安全管理委员会审定考核结果，由院党委会讨论决定人事任免。 四、科主任辞职、免职细则：科室出现以下情况，科主任应主动辞职或启动免职民主评议。 1.连续二次年度绩效考评少于80分或倒数第一。 2.出现医疗事故，造成重大经济损失（20万元以上）和不良影响，科主任存在相关责任的。 3.出现医疗差错，造成重大经济损失（30万元以上）和不良影响，科主任存在相关责任的。 4.全科50%员工联名要求罢免科主任。 5.因收受患者红包，接受药品、器械回扣金额重大（5000元以 上）调查属实的。 6.因健康原因连续6个月以上不能履行科主任职责的。 出现以上情况科主任未提出辞职的，院长办公会（院长、副院长、 职能科室参与）可以启动民主评议，评议中不计名投票“基本称职+不称职”票数大于20%的，给予免职。 附：1、各科主任考核细则 2、科主任年度考核细则 一、临床科主任月考核细则（100分） 年 月 日 得分 考核内容 分值 考核办法（依据或资料来源） 评分标准 考核部门 医德医风 医患投诉或院内投诉 10 投诉办或监察科投诉记录本 1. 有医患投诉，科室存在不足，扣5分/例。 2. 存在院内人员投诉，引起医疗质量与安全不和谐隐患，扣3分/例。 3. 不配合投诉办或监察科投诉处理扣10分，未及时回复或敷衍答复的扣5分。 投诉办 监察科 满意度 满意度调查、电话回访 1. 调查患者满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。 2. 科室工作人员满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。 3. 出现因科室管理不当相关的（医护群体）事件，扣2分/次。 监察科 行政管理 院科周会 2 检查科主任会议记录本 1. 缺席院周会一次，扣1分/次。 2. 未传达院周会内容，扣1分/次。 院办公室 缺席职能部门会议 2 部门会议签到表 缺席扣0.5分/次。 院办公室 质量与安全管理分析活动 4 检查科主任会议记录本 质量与安全管理会议（以质控通报为参考），缺一次扣2分。 质控科 业务学习活动 2 检查科主任工作手册 1. 每月组织科室内业务学习二次以上，缺一次扣1分。 2. 院内业务学习科室出席率≤50%，扣1分/次。 科教科 责任指标完成 出院人数 5 按责任状指标 按各科绩效考评同等扣分。 科教科 平均住院日 按责任状指标 按各科绩效考评同等扣分。 科教科 平均住院费用超标 按责任状指标 按各科绩效考评同等扣分。 质控科 合理用药 药占比超标 15 按考评规定 按各科绩效考评同等扣分。 药剂科 合理使用抗菌药物 15 按考评规定 按各科绩效考评同等扣分。 药剂科 不合理用药质控 按考评规定 按各科绩效考评同等扣分。 质控科 专科门诊及时到位 5 门诊部签到登记本 无请假，未安排替班，开诊30分钟未到位，扣1分/次。 门诊部 医疗质量 病历未及时完成 15 质控小组考评 1. 全科运行病历入院、首次未及时完成每扣1分，科主任相应扣0.2分。 2. 全科病程记录未及时完成每扣1分，科主任扣0.1分。 质控科 病历未及时归档 病案科统计 1. 除封存病历，科室归档病历不及时造成扣1分，科主任相应扣0.5分。 2. 科室出现丙级病历，在月考评前未及时纠正的，科主任相应扣1分/例。 质控科 病历甲级率 病案科统计 3. 病历甲级率≤90%时，每下降5%扣2分。 病案科 核心制度执行 科室绩效考评 1. 科室核心制度扣1分，科主任相应扣1分。 手术科室围手术期管理扣1分，相应扣1分。 质控科 科室诊疗指南制定与执行情况 科室绩效考评 1.未制定指南和操作规范全扣；制定不符合医院实际情况一病种扣1分；2.无培训记录扣1分； 2. 3.执行不到位（诊疗计划未具体到药物和检查，每一份病历扣1分，更改治疗方案无分析记录一次扣0.5分）。备注该项分值最高扣分5分。 质控科 临床路径及单病种管理 临床路径和单病种管理 5 1.未制定科室临床路径或和未执行单病种管理扣5分 2.临床路径及单病种管理不到位，按照临床路径和单病种管理绩效考核同等扣分。 质控科 医疗安全 出现医疗安全事件 5 医务部医疗安全处理记录 因医疗纠纷或事故进行赔偿，每赔偿1000元扣0.2分。 医务部 医院感染控制 医院感染控制制度执行 10 医院感染检查记录 按照医院感染绩效考评同等扣分。 医院感染管理科 病房管理 病房整洁与秩序维护 5 医院行政现场查房 总值班查房 护理查房 1. 支持、指导护士长管理病房整洁与秩序维护，出现病房不整洁、秩序异常扣1分/处。 2.病房设施、设备损坏未及时报修维护，发现一处扣1分。 院办公室 二、一急诊科主任月考核细则（100分） 年 月 日 得分 考核内容 分值 考核办法 评分标准 考核部门 医德医风 医患投诉或院内投诉 10 医务部（投诉办）或投诉记录本 1.有医患投诉，门急诊存在不足，扣5分/例。 2.存在院内人员投诉，引起医疗质量与安全隐患，扣3分/例。 3.存在临床科室医务人员投诉，门急诊存在不足，扣3分/次。 4. 不配合投诉办或监察科投诉处理扣10分，未及时回复或敷衍答复的扣5分。 监察科 满意度 满意度调查、电话回访 1.调查患者满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。 2.科室工作人员满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。 3.出现因科室管理不当相关的（医护群体）事件，扣2分/次。 监察科 行政管理 院科周会 2 检查科主任会议记录本 1.缺席院周会一次，扣1分/次。2.未传达院周会内容，扣1分/次。 院办公室 缺席职能部门会议 2 部门会议签到表 缺席扣1分/次。 院办公室 质量与安全管理分析活动 11 检查科主任会议记录本 质量与安全管理会议（以质控通报为参考），缺一次扣2分。 质控科 业务学习活动 2 检查科主任会议记录本 1.每月组织科室内业务学习二次以上，缺一次扣1分。 2.院内业务学习科室出席率≤50%，扣1分/次。 科教科 合理用药 合理使用抗菌药物 30 按考评规定 科室每出现不合理用药扣1分/例。 药剂科 不合理用药质控 按考评规定 科室每出现不合理用药扣1分/例。 质控科 医疗质量 核心制度执行 15 科室绩效考评 按科室核心制度绩效考评同等扣分。 质控科 急诊病历合格率 3 质控小组考评 急诊病历合格率应≥95%,每下降3%扣1分。 质控科 急诊处方合格率 药剂科统计 按各科绩效考评同等扣分。 质控科 急诊日志登记率 预防保健科统计 急诊日志登记率≤80%，每下降5%扣0.5分。 预防保健科 医疗安全 出现医疗安全事件 10 医疗安全处理记录 因医疗纠纷或事故进行赔偿，每赔偿1000扣0.2分。 医务部 医院感染控制 医院感染控制制度执行 10 医院感染检查记录 按照医院感染绩效考评同等扣分。 医院感染管理科 病房管理 病房整洁与秩序维护 5 医院行政现场查房 总值班查房 护士长查房 1. 支持、指导护士长（组长）管理病房整洁与秩序维护，出现病房不整洁、 秩序异常扣1分/处。 2.病房设施、设备损坏未及时报修维护，发现一处扣1分。 院办公室 二、二门诊部主任月考核细则（100分） 年 月 日 得分 考核内容 分值 考核办法 评分标准 考核部门 医德医风 医患投诉或院内投诉 10 投诉办或投诉记录本 1.有医患投诉，门急诊存在不足，扣5分/例。 2.存在院内人员投诉，引起医疗质量与安全隐患，扣3分/例。 3.存在临床科室医务人员投诉，门急诊存在不足，扣3分/次。 4. 不配合投诉办或监察科投诉处理扣10分，未及时回复或敷衍答复的扣5分。 投诉办 监察科 满意度 满意度调查、电话回访 1.调查患者满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。 2.科室工作人员满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。 3.出现因科室管理不当相关的（医护群体）事件，扣2分/次。 监察科 行政管理 院科周会 2 检查科主任会议记录本 1.缺席院周会一次，扣1分/次。2.未传达院周会内容，扣1分/次。 院办公室 缺席职能部门会议 2 部门会议签到表 缺席扣1分/次。 院办公室 质量与安全管理分析活动 4 检查科主任会议记录本 质量与安全管理会议（以质控通报为参考），缺一次扣2分。 质控科 业务学习活动 2 检查科主任会议记录本 1.每月组织科室内业务学习二次以上，缺一次扣1分。 2.院内业务学习科室出席率≤50%，扣1分/次。 科教科 合理用药 药占比超标 15 按考评规定 全科月药占比每超过1%扣1分。 药剂科 合理使用抗菌药物 15 按考评规定 科室每出现不合理用药扣1分/例。 药剂科 不合理用药质控 按考评规定 科室每出现不合理用药扣1分/例。 质控科 门急诊及时到位率 7 门诊部签到登记本 无请假，未安排替班，开诊30分钟未到位，扣1分/次。 门诊部 医疗质量 核心制度执行 15 科室绩效考评 按科室核心制度绩效