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消化道出血消化道出血 gastrointestinal hemorrhage 贾国洪贾国洪 一一、概念概念 上消化道出血：上消化道出血：屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空 肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血：上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。一、概念一、概念 1.1.上消化道概念上消化道概念 二二、病因病因 常见病：常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。消化性溃疡：消化性溃疡：(Peptic ulcer)首位首位，侵及底部肉芽组织的血管侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相与高胃酸密切相 关关。DuDuGu,Gu,可有可有/无病史无病史。急性胃粘膜损伤：急性胃粘膜损伤：(Acute erosive and hemorrhagic gastrititis)急性出血性胃炎急性出血性胃炎，应激性溃疡应激性溃疡。食管溃疡食管溃疡 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管异物损伤食管异物损伤 食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张 食管静脉曲张食管静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 消化性溃疡消化性溃疡 胃毛细血管扩张症胃毛细血管扩张症 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃角溃疡胃角溃疡 胃体溃疡射血胃体溃疡射血 溃疡面出血溃疡面出血 溃疡面渗血溃疡面渗血 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃胃 癌癌 胃癌胃癌 胃息肉胃息肉 胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤 十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 十二指肠球部对吻溃疡十二指肠球部对吻溃疡 十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血 十二指肠炎十二指肠炎 钩虫病钩虫病 十二指肠球部十二指肠球部DieulafoyDieulafoy溃疡出血溃疡出血 1、胆道出血、胆道出血 2、胰腺疾病、胰腺疾病 胆道系统病变胆道系统病变 少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因 肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘 患者李某因肝右叶患者李某因肝右叶巨块型肝癌行巨块型肝癌行TAETAE术术,术中肝动脉造影见肝管术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影及胆囊显影。Clinical presentation 二、临床表现二、临床表现 呕血颜色呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正血液经胃酸作用形成正 铁血红素。铁血红素。鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用出血速度快，未与胃酸充分作用 黑粪黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。化物作用形成硫化铁。例外例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。呕血呕血 黑粪黑粪 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。胃管内引流出血性液体胃管内引流出血性液体 休克及昏迷休克及昏迷 曾某曾某,男男,43,43岁岁,胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、合并休克、金葡败血症、ARDSARDS、急性肾衰及深昏迷。、急性肾衰及深昏迷。四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 1.1.大量出血的早期识别大量出血的早期识别 (1)(1)头晕、心慌、出冷汗头晕、心慌、出冷汗 (2)(2)呕血与黑粪呕血与黑粪 (3)(3)无呕血、黑粪时的其它表现无呕血、黑粪时的其它表现 (4)(4)与咯血、深色大便的鉴别与咯血、深色大便的鉴别 C 2.2.出血量的估计出血量的估计 (1)(1)便潜血阳性便潜血阳性 (2)(2)呕吐物和黑便的性状与量呕吐物和黑便的性状与量 (3)(3)急性循环衰竭的表现急性循环衰竭的表现 (4)(4)血红蛋白测定血红蛋白测定 3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断 (1)(1)有无再呕血有无再呕血 (2)(2)大便的色、量及次数大便的色、量及次数 (3)(3)血压、脉搏、肠呜音及尿量情况血压、脉搏、肠呜音及尿量情况 (4)(4)尿素氮测定尿素氮测定 (5)(5)胃管监测胃管监测 4.出血的病因诊断出血的病因诊断 (1)病史、症状、体征病史、症状、体征 (2)实验室检查：胃液分析、胃泌素测实验室检查：胃液分析、胃泌素测定定 (3)上消化道内镜检查上消化道内镜检查 (4)线钡餐检查线钡餐检查 (5)选择性动脉造影选择性动脉造影 (6)锝锝99mTc腹部扫描腹部扫描 (7)超声内镜检查超声内镜检查 (8)超、检超、检查查 线检查线检查食管憩室食管憩室 线检查食管癌线检查食管癌 胃癌上消化道钡餐胃癌上消化道钡餐 胃平滑肌瘤上消化道钡餐胃平滑肌瘤上消化道钡餐 胃平滑肌瘤超声内镜胃平滑肌瘤超声内镜 食管气管瘘食管气管瘘 球部溃疡出血胃十二指肠动脉造影球部溃疡出血胃十二指肠动脉造影 五、治疗五、治疗 1.1.一般急救治疗一般急救治疗 (1)(1)休息休息 (2)(2)镇静镇静 (3)(3)严密观察生命体征严密观察生命体征 2.2.积极补充血容量积极补充血容量 3.3.止血措施止血措施 (1)(1)口服止血药口服止血药 云南白药、凝血酶云南白药、凝血酶 (2)(2)下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 (3)(3)静脉止血药物静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素止血敏、止血芳酸、维生素1 1 (4)(4)制酸剂的使用制酸剂的使用 洛赛克洛赛克 、高舒达、西米替丁、雷尼替丁、高舒达、西米替丁、雷尼替丁 (5)(5)血管加压素的使用血管加压素的使用 垂体后叶素、必压升垂体后叶素、必压升(Pitressin)(Pitressin)、可利欣、可利欣(Glypressin)(Glypressin)止血药物止血药物 止血药物止血药物 止血药物止血药物 4.生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 (1)思他宁思他宁(Stilamin)(2)善宁善宁(Sandostatin)(3)血络福血络福(Somatofalk)生长抑素类生长抑素类 6.6.内镜下治疗内镜下治疗 (1)(1)内镜下喷洒止血药内镜下喷洒止血药 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 5%孟氏液孟氏液 生物蛋白胶生物蛋白胶 (2)(2)电凝、激光、微波、银夹止血电凝、激光、微波、银夹止血 5.5.特血乐的使用特血乐的使用 Trasylol Trasylol 内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠十二指肠DieulafoyDieulafoy溃疡出血内镜下止血溃疡出血内镜下止血 活动出血活动出血 出血减少出血减少 血停止血停止 内镜下应用止血夹治疗活动出血内镜下应用止血夹治疗活动出血 胃底活动出血胃底活动出血 用止血夹止血用止血夹止血 出血停止出血停止 DieulafoyDieulafoy溃疡出血溃疡出血 银夹止血后银夹止血后 7.7.内镜下硬化剂治疗内镜下硬化剂治疗 (1)(1)硬化剂的选择硬化剂的选择 无水酒精无水酒精 乙氧硬化醇乙氧硬化醇 高渗盐水高渗盐水 组织胶组织胶 Histoacryl Histoacryl THTH胶胶(2)(2)适应症适应症 点状出血点状出血 血管畸形血管畸形 静脉曲张静脉曲张 (3)(3)并发症并发症 出血、穿孔、感染出血、穿孔、感染 食管狭窄食管狭窄 异位栓塞异位栓塞 8.内镜下套扎治疗内镜下套扎治疗 (1)六连发皮圈套扎六连发皮圈套扎术术 (2)透明帽尼龙圈套透明帽尼龙圈套扎术扎术 六连发套扎器六连发套扎器 硬化剂注射及套扎模式图硬化剂注射及套扎模式图 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗 治疗前治疗前 治疗中治疗中 9.9.双气囊三腔管压迫止血双气囊三腔管压迫止血 (1)(1)适应症适应症 (2)(2)基本操作方法基本操作方法 王某王某,肝癌术后二年肝癌术后二年,食管静脉破裂出血食管静脉破裂出血 10.线引导下的介入治疗线引导下的介入治疗 (1)导管下药物灌流导管下药物灌流 (2)明胶海棉、弹簧钢圈栓塞明胶海棉、弹簧钢圈栓塞 (3)经颈静脉肝内门腔分流术（经颈静脉肝内门腔分流术（）(4)经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）（）线下线下 介入治疗介入治疗-TIPSTIPS TIPSTIPS示意图示意图 线下线下 介入治疗介入治疗-TIPSTIPS TIPSTIPS示意图示意图 线下线下 介入治疗介入治疗-TIPSTIPS TIPSTIPS术术 线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞 十二指肠十二指肠球部溃疡球部溃疡患者，腹患者，腹腔干造影腔干造影见胃十二见胃十二指肠动脉指肠动脉有造影剂有造影剂外渗，栓外渗，栓塞胃十二塞胃十二指肠动脉指肠动脉后出血停后出血停止止。六、手术指征六、手术指征(1)(1)内科治疗无效者内科治疗无效者 (2)(2)恶性病变可以手术切除者恶性病变可以手术切除者 (3)(3)其它其它